子宫肌层具有弹性，但并非坚不可摧！

在《生育与不育》杂志的这一期中，Paul等（1）人发表了一篇视频文章，讨论并概述了使用网片修补和加固持续存在的子宫缺陷的方法。研究人员得出结论，对于未能充分修复原生组织的子宫肌层瘢痕缺损，网片可能是一个可行的解决方案。

研究人员报道了一个27岁女性的病例，既往孕22周流产，可能和子宫肌瘤相关。她接受了经腹子宫肌瘤手术，切除了三个8厘米的肌瘤，有的是经过子宫内膜腔的后入路，使用自体组织修复。2年后超声成像显示子宫后部基底区有一个薄薄的肌层。随后的腹腔镜检查证实了这些发现，美兰注射显示了缺损。再次用原生组织进行剖腹手术修复缺损。术后一年，随访的磁共振成像显示子宫肌层持续变薄，局灶性区域为子宫肌层缺失，其中包含脱垂的子宫内膜。患者被建议将来通过代孕方式生育；然而，她希望再尝试一次缺陷修复。她接受了腹腔镜下子宫缺损的补片修补术（Parietex; Covidien, New Haven, CT）。随访6周的超声检查显示，肌层后壁恢复到肌层厚度为14 mm。她随后在手术后4个月使用体外受精（IVF）受孕。因担心可能后置胎盘植入，她在妊娠34周时接受了选择性剖宫产和子宫动脉栓塞，但在分娩时未发现后置胎盘植入，也未发现子宫后表面的任何缺陷。

子宫肌瘤切除术是生殖外科医生最常见的生殖手术之一。腹腔镜、机器人和腹部子宫肌瘤切除术通常需要延迟受孕，并增加后续妊娠子宫破裂的风险及可能需要剖宫产。最常建议患者在子宫肌瘤切除术后6—12个月考虑妊娠。尽管没有确切的时间表证明延迟受孕可以避免子宫破裂的风险，但根据肌瘤的大小和位置、手术中使用的能量类型以及术后并发症，外科医生通常会基于这些因素来提出这样的建议（2）。然而，对于年龄较大的不孕症患者或保险覆盖期限可能在此期间到期的患者来说，延迟受孕的建议可能并不是最佳选择。正如Paul等人在文章中所指出的那样，使用本身的组织来闭合子宫肌层缺陷可能不足以满足要求，并可能延迟患者尝试受孕或进行胚胎移植的时间。因此，继续研究其他新颖的修复子宫缺陷的方法非常重要，以确保患者能够安全地受孕，减少术后并发症，加快受孕时间极其重要。

众所周知，与未接受子宫手术女性相比，接受子宫手术（如子宫肌瘤切除术和剖宫产）女性发生子宫破裂的风险增加。此外，与自然受孕相比，体外受精胚胎移植患者的剖宫产率有所增加。无疤痕子宫自发性子宫破裂的风险为<0.1%，但这是一种严重的产科并发症。子宫肌瘤切除术后子宫破裂的风险约为0.5% (2)，1次剖宫产和2次剖宫产后子宫破裂的风险分别为0.74%和1.59%(3)。根据一项最近的系统回顾，该回顾包括了2000年至2020年的研究，大多数子宫破裂发生在腹腔镜子宫肌瘤切除术后（75.7%），而子宫破裂发生时的孕周平均为31.0 ± 7.0周，导致紧急剖宫产（2）。剖宫产会增加未来妇科并发症的风险，如子宫峡部囊肿和剖宫产瘢痕异位，需要进一步的手术干预。多次子宫手术的综合效应促使研究人员努力研究如何在术后保持子宫完整性，特别是在原生组织失效的情况下。使用可吸收网片（如Paul等人使用的网片）来加固子宫修复可能是解决这个问题的一种新方法。

识别子宫肌层缺陷相关的另一个问题是胎盘粘连系列异常（PAS）。研究表明，没有前置胎盘而发生PAS的妊娠更有可能是通过体外受精（IVF）方式受孕或有子宫肌瘤切除术的历史(4)。然而，无前置胎盘或有子宫肌瘤切除术史患者的PAS产前诊断率较低(4)。如Paul等人(1)所述，产前超声往往与剖宫产的临床发现不符。因此，尽管修复手术可以降低子宫破裂的风险并增加阴道分娩率，但PAS诊断的不准确仍可能导致不必要的剖宫产。这些结果容易误导与IVF无关的妊娠风险增加。但体外受精妊娠中确实可能存在一些病理生理学，增加PAS的风险，导致该人群剖宫产率及未来肌层缺陷的风险增加。

调查人员意识到这种技术的新颖性，认为现在将其应用于实践还为时过早，并且需要进一步的研究。除了在研究中使用的Parietex网片外，还使用了GoreTex（Gore Preclude; W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ）和Tachocomb（CSL Behring K.K., Tokyo, Japan）贴片以及Vicryl和Surgicel网片（Ethicon, Bridgewater, NJ）成功延长孕周(5)。虽然我们没有试验研究证实子宫修复的最佳材料，但对于希望避免使用代孕的持续性子宫肌层缺陷患者，该技术可以作为一种有效的次要或三线选择。

随着体外受精胚胎移植领域的发展，生殖手术领域也必须得到发展。在体外受精患者中，剖宫产的高患病率可能会导致更多的子宫肌层缺陷。虽然不是所有的肌层缺陷都需要手术干预，但那些肌层明显变薄的患者仍需要最佳的手术技术来恢复子宫解剖，并保障患者安全妊娠。Paul等人(1)所展示的技术补充了一种生殖手术设备，以提供更好地以病人为中心的护理。Paul等人(1)展示的技术为生殖外科医生提供了更好的以患者为中心的护理工具。