盘点：7月Lancet不得不看的病例报道
2016-08-02 MedSci MedSci原创
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，小编整理了7月份大家普遍关注的一些医学息息相关的且十分重要的病例报道，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】Lancet：臭名昭著的钋-210中毒：第一手报道近期发表在Lancet上的一篇病例，对一位最终诊断为钋-210中毒患者进行了描述。亚历山大•利特维年科43岁男性，因急性腹痛，腹泻，呕吐到当地医院就诊，因脱水和持续消化道症
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，小编整理了7月份大家普遍关注的一些医学息息相关的且十分重要的病例报道，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
【1】Lancet：臭名昭著的钋-210中毒：第一手报道
近期发表在Lancet上的一篇病例，对一位最终诊断为钋-210中毒患者进行了描述。
亚历山大•利特维年科
43岁男性，因急性腹痛，腹泻，呕吐到当地医院就诊，因脱水和持续消化道症状收治入院。他一开始被诊断为肠胃炎，使用抗生素治疗。
随后在他的粪便中发现艰难梭状芽胞杆菌毒素，这是在他首次意识到自己可能被下毒的时候，他透露了自己的背景和之前的身份，他在英国获得了新的身份并受到庇护。6天后，这个患者出现血小板减少和中性粒细胞减少，一开始认为是药物导致的。2周时，除了骨髓功能衰竭，还出现了脱发和口腔黏膜炎。一开始怀疑铊中毒，并进行了调查，最后显示虽然他的血液中铊水平升高，但未达到中毒剂量。这名患者在3周时病情持续恶化，出现多器官功能衰竭，需要辅助通气，血透和心脏支持，出现意识下降。在首次发病的第23天，患者出现无脉性电活动，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。
患者发病22天，对其尿液进行了伽马射线能谱检查显示803 keV光子发射特征，提高了210Po中毒可能。在患者死亡后，证实了患者体内210Po浓度高于正常水平10的9次方倍。尸检显示自溶和几个器官中致命剂量的210Po残留。根据测量的剂量和组织中的210Po分布，估计患者摄取了几次10亿贝克勒尔(几GBq)放射剂量，以可溶的盐形式吸收(如氰化物)，在几天后释放出非常高的和致死的放射剂量。
早期210Po中毒与很多其他的化学毒物中毒很难区分，可能导致诊断延迟，甚至错失高度怀疑的可能。尽管使用标准的Geiger探测器也不能检测到 210Po的辐射，这是一个不典型的临床教训，促使我们积极考虑放射性物质中毒的可能，最终通过尿液γ射线能谱检测获得诊断。（文章详见--Lancet：臭名昭著的钋-210中毒：第一手报道）
【2】Lancet：潜蚤病：一目了然的诊断——案例报道
22岁的日本女性去乌干达Manafwa区旅游两周后，右脚的大拇指出现持续性疼痛伴皮疹10天。她指出在学生户外活动期间都穿了袜子和鞋子，只在郊区宾馆附近穿着凉鞋未穿袜子。
体检发现：该患者右脚趾第一指甲处出现黄白色结节，直径5 mm,在结节的中央有黑色的斑点（图A）。由此，我们怀疑是3期潜蚤病，在局麻下切开结节，在结节中发现了大量的虫卵（图B），同时给予了破伤风抗毒素。
立体显微镜下检测为穿皮潜蚤，体长0.5 mm，伴虫卵。7天后伤口损伤完全愈合，无再次感染征象（图C）。
潜蚤病是一种由雌性沙地跳蚤(穿皮跳蚤)导致的体表寄生疾病，主要分布于中南美洲，加勒比海及撒哈拉以南的非洲。主要的宿主是动物。一旦在人体寄生，小小的跳蚤可以在1-3周内增长到10mm，产下数百个卵。潜蚤病对流行区居民的健康是很大的威胁，会导致长期的活动障碍，制动，慢性疼痛，自行切除会导致威胁生命的二次细菌感染，如破伤风和血源性感染。虽然手术切除是一种有效的治疗方法，但局部使用二甲聚硅氧烷可减少潜在的不良反应。
潜蚤病是一种人畜共患的疾病，可划分为不同阶段，根据寄生的雌性沙地跳蚤的阶段不同，可产生不同的症状，使诊断变得困难。旅行者在流行区应注意穿着衣物和袜子。（文章详见--Lancet：潜蚤病：一目了然的诊断——案例报道）
【3】Lancet：长期使用对乙酰氨基酚后出现血尿两周——病例报道
患者，女，28岁，犹太人，出现镰刀β-地中海贫血史和子宫肌瘤史，因出现血尿两周而就诊于急救科。
患者每日服用对乙酰氨基酚来治疗持续性头痛。检查时患者面色苍白，心动过速，脾肿大。全血计数显示血红蛋白为60 g/L，肌酐为97μmol/L。静脉尿路造影显示肾盂-小管反流、脾肿大、胆结石、子宫肌瘤、骨盆和脊柱粗糙。
分析认为，患者镇痛治疗与已存在的由慢性贫血状态导致的延髓缺血起协同作用导致髓质缺血和肾乳头坏死，导致血尿的出现和X线片上显示的肾盂-小管反流。由于骨髓扩张导致平片上显示骨骼粗糙，肾的异常则是由于脾肿大导致；输尿管的侧向位移可能是由于子宫肌瘤所致。
患者已停用对乙酰氨基酚，经肾内科医师允许使用静脉滴注治疗。经治疗患者获得了两个单位的红细胞，血尿消失后3天患者出院，血红蛋白为82克/升。（文章详见--Lancet：长期使用对乙酰氨基酚后出现血尿两周——病例报道）
【4】Lancet：同卵双胎中雄激素阻断疗法引起的性腺机能减退——案例报道
76岁老年男性准备开始前列腺癌的治疗，遂到男科医院对雄激素阻断疗法引起的副作用进行评估和管理。他的同卵双生兄弟在1年前开始了雄激素阻断疗法，从此之后，这两兄弟就长得不怎么一样了（如图）。我们这个病人说他更容易感到疲劳，间歇性潮热，开始雄激素阻断疗法之后腹围明显逐渐增加。
图片：有局限性前列腺癌的同卵双胎使用雄激素阻断疗法后引起的性腺机能减退
图中右边患者已经接受雄激素阻断疗法12个月，伴有体毛减少，男性秃顶模式的好转，符合性腺机能减退的中央型肥胖（A），以及男性乳房发育征和放射检查确诊的椎体压缩性骨折（B）
从他的初级保健医生之前测量的体重来看，在拍这张照片之前的7个月里他的体重增加了7kg。他的睾酮水平属于去势状态(<1·7 nmol/L; 正常12·0–31·9 nmol/L) ，前列腺特异性抗原 (PSA)低于 0·03 μg/L (正常<6·5 μg/L)。这对双胞胎一直住在一起并同作为音乐家一起工作，有相似的饮食和运动量。除了都有局部非转移性前列腺癌之外，都比较健康；都患有高血压，使用替米沙坦控制良好，我们这个病人同时患有房颤，使用利伐沙班抗凝治疗。两人之前都抽烟和少量喝酒。
雄激素阻断疗法造成了深远的性腺机能减退，导致了一些全身症状，如疲劳、血管舒缩性潮热，以及体脂分布改变，引起低骨量-少肌性肥胖，加速了年龄相关的衰弱。骨密度下降速度较正常人群快5倍，肌肉量的快速丢失和肥胖增加了胰岛素抵抗。这对双胞胎都出现了骨密度减少，我们这个患者更出现了多级骨质疏松性椎体骨折和可见的驼背(如图)。我们建议他进行了内分泌的评估。
接受雄激素阻断疗法的男性容易成为脆性骨折和严重心血管代谢疾病的危险人群——事实上，有很大比例的男性死于此疗法的并发症而不是潜在的前列腺癌。雄激素阻断疗法只能用于证明对前列腺癌预后有益处的患者中，而且要对患者进行教育、评估和合理的管理。（文章详见--Lancet：同卵双胎中雄激素阻断疗法引起的性腺机能减退——案例报道）
【5】Lancet：巴西先天性寨卡病毒综合征病理：系列案例解析
孕36周出生，出生后20小时死亡，中孕期超声显示小头畸形，四肢和生殖器畸形。其36岁的母亲在怀孕前三个月出现发热和皮疹，未进行检查。无药物和化学品暴露。
尸检显示，体重2740g,身长41cm,头围29cm,胸围34 cm，腹围31cm。外观检查显示，皮下水肿，小颅，颅面畸形（眶距过宽，扁平脸，塌鼻梁，短鼻子），上下肢严重畸形，关节挛缩，颅缝早闭（图1A,B）。还观察到有隐睾症。中枢神经系统检查显示无脑回，前脑无叶无裂畸形，小脑发育不全。胸腔检查，径向肺泡数量证实双侧肺脏发育不全。组织病理学改变局限于脑部，有实质钙化、小胶质结节,神经胶质过多症,神经元和神经胶质细胞变性和坏死。其他部位的组织病理学改变无明显特异性。大脑免疫组化显示神经细胞和微钙化灶区域寨卡病毒阳性。在心、肝、脾、肾脏和软骨处未找到免疫组化证据。寨卡病毒RT-PCR试验仅在脑组织处显示阳性，序列分析显示与2015年在巴西分离的寨卡病毒有99-100%的一致性。登革热病毒RT-PCR试验阴性。
图1 先天性寨卡病毒综合征
（A,B）案例1中的颅面部畸形。
（C）案例2中的脊柱侧弯及脑部大体观
（D）显示两个大脑半球发育不良，伴有无脑回（短箭头）和侧脑室增宽（箭头），左脑半球可见小脑发育不良（长箭头）
案例二
孕38周出生，出生后6小时死亡。其19岁母亲在怀孕第四周出现发热和皮疹，未进行实验室检查，无药物和化学品暴露。
尸检：外形测量指标，外观略。大脑整体检查显示大脑半球分区正常，无脑回畸形，脑室增宽，侧脑室积水，小脑发育不全（图1D）。肺脏发育不良，只有一条脐动脉。胎盘和绒毛膜无明显特征。脑组织病理学检查与案例一基本相同，其他器官无明显异常。寨卡病毒RT-PCR试验仅在脑组织处显示阳性，序列分析显示与2015年在巴西分离的寨卡病毒有99-100%的一致性。登革热病毒RT-PCR试验阴性。
胎盘出现现纤维化，钙化和纤维素样沉积，符合晚期妊娠特征。无炎症证据。
案例三、
孕38周出生，其16岁的母亲在早孕期出现发热，皮疹和身体疼痛。出生后立即进入重症监护病房，Apgar评分7-8分，出生24小时出现痉挛，接受了机械通气。出生后24周CT显示无脑回畸形和脑积水。由于癫痫和惊厥无法控制，持续使用机械通气，尝试拔管失败。之后出现抗生素治疗无效的感染、凝血障碍，在出生后2个月死亡。
脑组织病理同案例一，显微镜下见脑萎缩伴弥漫性神经胶质过多症和显著的皮层下带状钙化以及实质组织散在的钙化（图2A-C）。病毒抗原免疫固化出现在退化的神经胶质细胞和微小钙化灶附近（图2AD-F）。
软脑膜显示血管充血及混合急性和慢性的炎性浸润。脑脊膜处发现大量革兰氏阴性杆细菌，被认为与急性炎症有关。大脑中也充满了革兰阴性杆菌。每个脏器中都可以找到革兰阴性杆菌败血症的证据，肺部有弥漫性充血和间隙扩张。Pan-真菌16S rRNA PCR检测在大脑和内脏器官中发现了粘质沙雷氏菌。这些发现与CNS Zika病毒感染和伴随的细菌性脑膜炎和败血症可同时出现。
图2
（文章详情--Lancet：巴西先天性寨卡病毒综合征病理：系列案例解析）
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