病例分享 | 食管黏膜下腺导管腺瘤

【病例信息】

患者女，63岁

临床表现：

劳累后胸骨疼痛3年，加重半年。

外院内镜：

食管黏膜隆起性病变，CT：食管下段局部管壁稍厚伴强化。内镜：距门齿23cm可见0.4×0.4扁平黏膜隆起，表面粗糙，质软。

EUS：

黏膜及黏膜下层中-高回声改变。

大体表现：

灰红小组织1块，体积：0.4cm×0.3cm×0.3cm。

光镜表现：病变位于黏膜下，肿瘤由多个不规则腺样、筛状结构组成。腺腔内可见嗜酸性无结构红染分泌物，间质周围可见淋巴细胞浸润。腺体由两层细胞组成，内层腺上皮细胞和外层基底细胞，细胞温和，胞浆嗜酸性，无明显异型。罕见核分裂象。

图1 低倍镜下黏膜下可见肿瘤由多个不规则腺样、筛状结构组成。

图2 中倍镜下可见腺腔内可见嗜酸性无结构红染分泌物，间质周围可见淋巴细胞浸润。

图3 高倍镜下腺体由两层细胞组成，内层腺上皮细胞和外层基底细胞，细胞温和，胞浆嗜酸性，无明显异型。

图4 免疫组化腔面细胞CK7阳性。

图5 免疫组化基底细胞P40阳性。

图6 免疫组化基底细胞P63阳性。

图7 免疫组化Ki-67增值指数约5%。

免疫组化结果：

腔面细胞CK7、CK8/18（+）， CK5/6局部（+）；基底部细胞CK5/6、P40、P63（+）， CK7局部（+），Ki-67增值指数约5%。

【最终诊断】

食管黏膜下导管腺瘤。

讨 论

食管黏膜下腺导管腺瘤（esophageal submucosal gland duct denoma，ESGDA）是一种起源于黏膜下腺体导管的罕见肿瘤。极为少见，报道不足20例。EUS显示为一非均质性的黏膜下肿物，有许多小的囊性区域，侵犯第二层和第三层。

临床表现：

多见老年患者，以男性为主，平均年龄67岁，下段食管多见，吞咽困难、腹部不适、消化不良或可无症状。小半球形或圆顶状隆起性黏膜下病变。

超声显示：

低回声，直径通常在0.3-2.0cm之间，平均1cm，无明显包膜。

组织学表现：

食管固有腺位于食管黏膜下层，主要分泌酸性黏液，周围常有密集淋巴细胞、浆细胞，甚至淋巴小结。腺泡及小叶内导管，汇聚于小叶外导管，开口于食管腔。

腺泡是黏液性、浆液性、混合性腺体。导管由基底部鳞状上皮样细胞及腔面柱状上皮细胞构成，不含黏液细胞。

ESGD镜下病变细胞排列成多囊样、腺管状、乳头状结构。腺体由两层细胞结构构成，包括基底细胞和腔面细胞。①基底部细胞呈卵圆形、胞浆透明或嗜酸，免疫组化P63阳性，类似鳞状上皮分化，calponin、S100、SMA部分可阳性，类似肌上皮细胞。②腔面细胞柱状、增生可呈多层，腔内乳头状皱褶或微腺体，胞浆丰富、颗粒状或嗜酸，核圆形-卵圆形，轻度异型，几无核分裂。免疫组化CK7阳性，弥漫或局灶间质炎细胞浸润。两者均不分泌黏蛋白，MUC1、MUC2、MUC5AC、MUC6阴性，不表达CK20、CDX2 ，MUC5B局灶阳性。Ki‐67阳性指数非常低。

伴随病变：

①食管黏膜下腺导管囊肿相对常见，推测食管黏膜下腺导管囊肿是ESGDA的前驱病变。

②ESGDA多表现囊肿模式，且囊腔或导管腔内常见细胞碎片和黏液蛋白样分泌物，囊肿周围腺泡有萎缩。

③ESGDA具有明显的弥漫性或局灶性间质内淋巴细胞聚集的特征。

分子遗传学：

通常无p53基因的突变和MDM2基因扩增

预后：

良性，预后好；不确定ESGDA是否可以进展为腺癌；可以通过内镜黏膜下剥离（ESD）或内镜黏膜切除术（EMR）进行切除。文献中未见复发病例，ESGDA本身的预后较好。

鉴别诊断：

（1）腺癌：具有明显结构和细胞的异型，核分裂象多，浸润性破环生长，腺体周围可见促纤维间质反应，常见病理性核分裂象。ESGDA 病变腺体呈双层上皮细胞结构且缺乏细胞异型和核分裂象少见，这是两者鉴别诊断的关键。

（2）泌酸腺腺瘤：低级别与ESGDA一样具有轻度的核异型和低Ki‐67阳性指数。表现为主细胞的增生伴有结构的异型，常常是单一的上皮细胞构成不规则分支的小管、相互吻合成条索状结构，其中散在混杂分布壁细胞，发展成腺癌的几率高， 可进展成胃底腺型腺癌。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献 

【1】Nie L, Li W, Xue L, et al. Submucosal gland neoplasms of the esophagus: an update and review.Esophagus. 2020 Oct;17(4):376-384.

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【3】SuYu C,ZhaoFei X,Yan J, et al. Modified endoscopic submucosal tunnel disp for large esophageal submucosal gland duct adenoma: A case report.[J]. World journal of gastrointestinal surgery,2023,15(5).

【4】R Q,S S S,L C N, et al. [Esophageal submucosal gland duct adenoma: report of a case].[J]. Zhonghua bing li xue za zhi = Chinese journal of pathology,2021,50(7).