术后死亡丨急性下壁心梗右冠脉没有恢复血流术后死亡

死亡病例专题讨论

病例资料

患者男性，78岁，因持续性胸闷20小时入院。

脑梗死13年，无明显后遗症，高血压病史13年，平时血压控制在140/70mmHg左右。

查体：心率48次/分，血压142/89mmHg。

急诊心电图提示下壁导联ST段抬高，交界性逸搏心律。

初步诊断

急性下壁STEMI

    交界性逸搏心律

    心功能I级（Killip分级）

高血压病3级，很高危

患者发病虽已超过12小时，但仍有胸闷症状，与家属沟通后行急诊冠脉造影。

急诊冠脉造影

粗大前降支近端中重度狭窄，血流3级，回旋支中段狭窄。

粗大右冠脉近端开口处闭塞。

治疗过程

6F JR 4.0指引导管到位，导丝通过闭塞段到达右冠脉远端，2.0×15mm球囊扩张后前向血流没有恢复。

分别利用抽吸导管、5 in 6子导管反复进行血栓抽吸。

抽吸后近中段血流恢复，远端血管没有显影，冠脉内可见大量血栓，冠脉内推注替罗非班2ml、重组人尿激酶原10mg后下台。

术后病情变化

术后心电图没有明显改善。

术后静脉滴注替罗非班1.5ml/h，36小时；

之后给予低分子肝素5000U 皮下注射，q12h，5天。

口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd。

术后窦性心律、正常传导没有恢复。

患者仍反复有胸闷。考虑心功能不全，间断给利尿剂，计划10天左右复查造影。患者心律为房室交界逸搏心律或室性逸搏心律，心率45～60次/分。

入院后第9天患者仍为室性逸搏心律，心率42次/分。异丙肾上腺素持续泵入，心率控制在60次/分左右，数小时后，患者出现室颤，电复律成功。

心电图提示前壁QS波，ST段抬高。

肌钙蛋白明显升高。

二次上台

发病后第10天复查造影显示前降支病变程度无变化，血流3级；右冠脉开口呈现闭塞状态。

6F SAL 0.75指引导管到位，主动脉内漂导丝，导丝顺利到达远端，微导管造影证实导丝在血管真腔。

2.0×15mm球囊扩张后没有前向血流。

Guidezilla辅助下串联植入3.0×38mm、3.5×38mm支架。

植入支架后还是没有前向血流。

右冠脉开口植入4.0×20mm支架，前向血流没有恢复。

经微导管冠脉内注射尿激酶20万单位、替罗非班，硝普钠每次200μg、15次，分别于冠脉近、中、远段注入。

球囊扩张远端后前向血流不好。

术后替罗非班持续泵入36小时，停用氯吡格雷，口服替格瑞洛90mg、bid。停用异丙肾上腺素，胺碘酮持续静脉滴注，患者仍发作室颤。

D-二聚体明显升高。

停用胺碘酮，利多卡因持续静脉滴注，静脉给予硫酸镁，地西泮、丙酮芬、米达唑仑镇静治疗，患者仍反复发作室颤，术后第5天，家属放弃治疗。