重症医学科专家需要了解有关血小板输注的十件事

血小板减少症在危重病人中很常见，与较高的出血风险和较差的预后有关。血小板输注经常被用于预防或治疗出血，但其益处和潜在危害往往并不确定（图 1）。

血小板浓缩物是稀缺的集体资源

血小板浓缩物由集合的全血捐献或单人捐献的血液透析产生，并在室温下持续缓慢搅拌储存。储存时间仅限于 5-7 天，因此极有可能出现短缺或浪费。过去十年间，虽然对血小板浓缩物的需求不断增加，但大多数国家的捐献者人数却在下降。因此，人们越来越关注储存时间更长的替代产品，包括冷藏血小板（14 天）和低温保存或冻干血小板（3 年），尽管后者目前仅在研究和作战环境中使用。冷藏血小板产品的输血后血小板计数增量较低，但止血能力较强，因此出血患者可考虑使用。

血小板浓缩物会发生贮存病变

制造和贮存会引起血小板结构和功能的变化，包括生物活性物质和微颗粒的积累，这些物质和微颗粒可能会引起促炎反应。储存时间延长与输血后血小板增量降低有关，但与出血风险增加无关。

预防性血小板输注可降低出血风险

一项包括住院成人患者在内的系统综述发现，预防性血小板输注可降低出血患者的比例，但统计异质性较大，因此结果并不确定。两项随机对照试验（RCT）评估了预防性输血策略与治疗性输血策略对血液恶性肿瘤患者的影响，结果发现，治疗性输血组发生大出血的风险增加，但多为轻度出血。单纯治疗组严重出血（世界卫生组织 3-4 级）增加的主要是急性白血病患者，他们患有严重和持续的血小板减少症。与此相反，一项关于新生儿血小板输注阈值（25×10⁹ cells/L [G/L]与 50×10⁹ cells/L [G/L]）的研究对预防性血小板输注的益处提出了质疑；在该研究中，发现阈值较高的治疗组在 28 天内的死亡或大出血率明显较高。

预防性血小板输注阈值存在差异

重症医学科（ICU）的血小板输注方法主要取决于临床环境，手术和出血患者的阈值通常较高。重症患者的血小板计数阈值通常为 10-20 G/L，这种做法源自血液学环境。因此，目前的欧洲指南建议，非出血的成人重症患者在血小板计数阈值为 10 G/L 时进行预防性输血，但其确定性非常低。

预防性血小板输注的剂量并不影响出血风险

在各国之间和各国内部，血小板剂量的实践差异很大。一项针对血液病患者的 RCT 研究评估了血小板计数≤10 G/L 时的预防性血小板剂量（1.1×10¹¹ vs. 2.2×10¹¹ vs. 4.4×10¹¹ /m2 体表面积），结果发现，与高剂量策略相比，低剂量和中等剂量策略导致输血后血小板增量更低，输血次数更多，但对出血发生率没有影响。

重症患者输血后血小板增量通常较低

输血后血小板增量用于评估血小板输注的收益。校正计数增量（CCI）是最准确的，因为它包括输注的血小板数量和体表面积。在床边，输血后的反应通常通过血小板绝对计数增量来评估。输血后血小板反应不佳通常是指预防性血小板输注后 24 小时内绝对增量小于 15 G/L，这种情况在重症医学科很常见，尤其是在血液恶性肿瘤和脓毒症患者中。浓缩血小板产品和无细胞血小板产品会导致相似的增量。相比之下，浓缩血小板储存时间的延长与输血后增量较差有关。对血小板输注的耐受性表明需要进行抗人类白细胞抗原（HLA）抗体检测，如果检测结果呈阳性，则需要使用与 HLA 相匹配的血小板浓缩物，反之，则有理由将非持续性预防性输注策略转变为纯治疗性输注策略。

手术前输注血小板：一些初步答案

血小板减少的重症医学科患者发生手术相关出血并发症的风险仍不明确。最近的一项研究评估了在超声引导下置入中心静脉导管（CVC）前输注一次血小板对血液科病房和血小板计数为 10-50 G/L 的 ICU 患者的影响。虽然该研究没有达到不输血策略非劣效的主要目标，但两组患者严重出血的发生率都很低。此外，亚组分析表明，输注血小板并不会降低重症医学科患者或将CV 置于可压缩的颈静脉和股静脉时的出血风险，这表明在这些情况下可以避免输注血小板。不过，在使用锁骨下部位时，可能应考虑术前输注血小板。

血小板输注可改善重伤出血患者的预后

PROPPR（实用随机最佳血小板血浆比研究）试验随机为出血创伤患者提供血小板和血浆与红细胞的高比例或低比例（1:1:1 与 1:1:2）。在一项事后分析中，早期给予血小板与止血效果改善和死亡率降低有关。一项大型多中心观察研究也发现，早期（< 6 小时）输注血小板可降低严重出血创伤患者的死亡率。

血小板输注不适用于逆转抗血小板药物

抗血小板药物诱导的血小板聚集缺陷可通过血小板输注来拮抗。然而，对接受抗血小板治疗的患者进行辅助性血小板输注并不能改善脑外伤的预后，反而会意外导致自发性颅内出血患者的神经功能恢复受损。目前还没有证据表明，在活动性出血的情况下，为了逆转抗血小板药物而改变输血策略。

血小板输注存在潜在副作用

越来越多的证据表明，血小板具有免疫调节特性，是止血、血栓形成和炎症之间复杂相互作用的一部分。与众所周知的输注红细胞的免疫抑制潜能相一致，输注血小板也与重症医学科获得性感染有关。肺部副作用包括输血相关性心脏负荷过重和输血相关性急性肺损伤（TRALI）。在血栓性微血管病的情况下，输注血小板可能会维持或加剧血栓形成过程，并与血栓性血小板增多性紫癜患者的动脉血栓形成、临床恶化和猝死有关 。对于其他微血管血栓性疾病，如肝素诱导的血小板减少症、灾难性抗磷脂综合征和溶血性尿毒症综合征，也应谨慎使用血小板输注。

图 1 危重病人输注血小板的利弊。为血小板减少的患者输注血小板是为了预防自发性出血、确保手术或其他侵入性程序的安全或治疗活动性出血。此外，血小板输注也是大出血治疗方案的组成部分。输注浓缩血小板会给患者带来各种副作用，包括发热和过敏反应、微血管和动脉血栓形成、因储存的血小板受到污染而导致的输血传播性细菌感染、对重症医学科获得性感染的易感性增加、急性肺部事件（包括输血相关性心脏负荷过重）以及输血相关性急性肺损伤。意想不到的是，血小板输注还与自发性颅内出血患者神经系统恢复的长期损害有关

Take Home Message

危重病人的血小板输注是多方面的，应采取个性化的输注策略，不仅要根据血小板计数，还要根据潜在的病情、血小板功能以及相关的出血或血栓风险。