个人观点：肺部阴影有磨就安全？但近期碰到多例影像有磨病理有贴壁仍有转移！如何理解？

前言：我们对磨玻璃结节的认识有一个渐进并不断修正的过程，从最初查出肺磨玻璃结节居然是早期肺癌，主张一发现就尽早切除，而且是标准的肺癌根治术（肺叶切除加淋巴结清扫）；到后来缩小手术范围到亚肺叶切除；再到后来对于磨玻璃密度肺癌安全前提下的主张先随访越来越多。这其中也有许多研究与文章得出“只要有磨玻璃成分，肺癌恶性程度就低，风险就小”这样的结论。我之前一直在学习并传播这样的理念，希望降低结友们的焦虑，在以磨玻璃为表现的多原发癌越来越常见的今天，呼吁更合适的手术时机、更小的切除范围。但近期不断碰到含有磨玻璃成分以及病理上贴壁成分的混合密度结节最后仍存在淋巴结转移，让我对之前学习得来的认知又产生了动摇。我们有没有疏忽其中重要的某个因素？

（一）支持有磨就好的相关研究

举例之1：

这是2023年11月发表在<转化肺癌研究>的一项研究，来自复旦肿瘤医院胸外科的陈海泉教授团队。

患者入组：

纳入2017.1-2019.12，在复旦大学肿瘤医院胸外科完全切除的肺腺癌（T1-4N0-2M0）。排除既往接受新辅助治疗的患者、病理诊断为原位腺癌/微小浸润性腺癌/粘液成分腺癌的患者、既往恶性肿瘤病史患者以及合并多个肺结节患者。基于影像表现将入组患者分为：纯磨玻璃、混杂磨玻璃和纯实性肺癌。基于病理特点将入组患者分为：贴壁生长为主、含贴壁成分和无贴壁成分。

患者资料：

有1490名患者纳入研究，绝大多数为早期患者。无淋巴结转移患者1259例，占比84.5%；病理T1患者1316例，占比88.3%。在病理上，有64名贴壁为主、488名含贴壁成分、938名无贴壁成分。在影像上，有55个纯磨玻璃、600个混杂磨玻璃、835个纯实性肺癌。

分析显示，尽管贴壁和磨玻璃存在很大相关性，但并非完全对应的关系。纯磨玻璃患者55例，其中9名没有贴壁成分（16.4%）；纯实性病灶835例，其中75名携带贴壁成分（9.0%）；无贴壁患者938例，其中178名为磨玻璃（19.0%）。

预后分析：

整组患者平均随访时间41个月。截至末次随访，所有病理上表现为贴壁为主的肺腺癌、或影像上表现为磨玻璃为主的肺腺癌，均未见复发/死亡病例，因此在生存分析中，这部分患者均被排除在外。分析显示，病理携带贴壁成分或影像学上存在磨玻璃的患者，预后显著更好，所以研究者做了个交叉分析。将所有病理为T1的患者，基于病理学是否携带贴壁成分（L）及影像学是否含有磨玻璃成分（G），分为四组：有磨有贴壁（L+G+）、有磨没贴壁（L-G+）、没磨有贴壁（L+G-）、没磨没贴壁（L-G-）。生存分析显示，有磨有贴壁最好，没磨没贴壁最差。有磨没贴壁的生存状态，好过没磨有贴壁的患者。在校正其他潜在预后因素的前提下，影像学上的磨玻璃比例依然表现出对预后的显著影响，而病理上的贴壁成分比例却失去意义。

举例之2：

这是一项在日本开展的真实世界研究。研究者回顾性分析了顺天堂大学医学院（Juntendo University）在2008年至2013年期间的患者资料。筛选满足以下条件的患者：（1）接受手术切除的非小细胞肺癌；（2）CT评估肺癌实性成分不足50mm且无淋巴结转移。 临床评估无淋巴结转移的标准如下：薄层CT扫描所有淋巴结短径<10mm，或PET上未见淋巴结明显摄取。最终，纳入1029例研究对象。依照影像学表现分为纯实性结节和混杂毛玻璃结节：混杂毛玻璃成分结节（毛玻璃组） 503例；纯实性结节（实性组） 526例。

比较发现，在侵袭性方面：

无侵袭性成分（非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润性腺癌）：在毛玻璃组占比35.4%（n=178）；在实性组占比1.7%（n=2）；

低侵袭性成分（贴壁生长为主型腺癌）：在毛玻璃组占比28%（n=140）；在实性组占比9%（n=48）；

高侵袭性的其余肺癌：在毛玻璃组占比36.8%（n=185）；在实性组占比89.2%（n=469）

淋巴结转移比例：在毛玻璃组占比2.0%（n=10）；在实性组占比26.4%（n=139）

毛玻璃成分既然这么重要，那它肯定也对预后有影响。那到底有多大呢？分析后发现，毛玻璃组肺癌的死亡风险仅为实性组的11.5%。那就意味着，只要出现毛玻璃成分，死亡风险就可以降低90%！

我们都知道，一个肺癌实性成分越高，则治疗效果越差。在这个研究中，也发现了这个现象。即实性成分最大径是影响早期肺癌远期生存的独立风险因素！

总体分析后发现：在实性组的独立风险因素包括：性别、术前CEA水平、实性成分最大径、淋巴结转移、接受术后辅助化疗。但在毛玻璃组的独立风险因素只剩性别了！只要出现了毛玻璃成分，肺癌的那些传统观念中非常重要的、对远期生存会产生巨大影响的一系列因素，全部都没有意义！连用来分期的实性成分最大径都没有意义！

举例之3：

上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：

数据来源实际上相当于实性成分为主的1A期（T1）肺腺癌。我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。也就是说实性为主的腺癌，只要有贴壁成分效果也就非常好。

举以上这些例子，都是源于公众号《郑正有词话肺癌》的科普文章，我也经常学习郑博士的综述性质的专业科普文章，今天再次引用的目的也是用以说明为什么我们医生也认为只要有磨玻璃成分，肺癌的预后就好，就不容易转移。所以在郑博士在文章中认为：磨玻璃成分就像是为肺癌穿上了一件黄马褂！

（二）短时间内连续碰到“影像有磨、病理有贴壁”仍术后病理示存在淋巴结转移

举例之1：

病灶位于右下叶，靠近胸膜，有明显磨玻璃密度的成分，总体上实性占比较高，有血管进入以及边缘毛刺征。影像是典型恶性的，但术前我们还觉得由于病灶不大，又有明显磨玻璃成分，预计淋巴结不至于有问题，可以考虑亚肺叶切除。但多学科讨论并征求患方意见后，认为若恶性，还是以标准肺叶切除加淋巴结清扫更为稳妥。

结果术后发现居然是浸润性低分化腺癌，还伴神经内分泌分化。腺癌成分中高危亚型占30%，并有气腔播散与脉管癌栓。在低分化区域Ki67高达60%！

而且存在第11组淋巴结转移！

举例之2：

右上病灶在靠病灶刚出现的位置还是有明显磨玻璃成分的。

虽然整体上实性为主，但即使上图实性成分最明显的区域，边缘区仍有少许磨玻璃成分。

术后病理示浸润性腺鳞癌，鳞癌占10%伴神经内分泌分化，有气腔播散，也有脉管癌栓，还累及脏层胸膜。

淋巴结第2组、第4组、第11组均有转移！

举例之3：

病灶位于左上叶，实性成分为主，但一是周围仍有少许磨玻璃成分，二是此例经过随访，刚查出时是3年前，治疗延误了3年时间，病灶虽有进展，但也无显著远处转移，术前PET也未示确切淋巴结转移与远处转移。所以术前我们也考虑大概率预后仍是会良好的，应该没有转移可能性大。

但术后病理再次提示是浸润性低分化癌，高危亚型占30%，并有气腔播散，脉管癌栓等高危因素。

支气管旁淋巴结，第4组、第5组、第7组、第10组以及第11组都有淋巴结转移！

举例之4：

这是个网络咨询的病例，右上叶混合磨玻璃密度阴影，实性成分占比并不算多，仍是磨玻璃成分为主。在网络问诊我的，我告诉他必是肺癌，应尽快手术。

术后反馈结果是浸润性腺癌，高级别成分占5%。有神经侵犯。

关键是仍有第12组淋巴结转移！

感悟：

今天分享的这几个病例都是仍含有磨玻璃成分的，这么多文献的总结也都是只要有磨玻璃成分预后就会好。但已经存在淋巴结转移，分期都是2B及以后了，预后必然与1A期的要差一些。我于是在思考：到底混合密度肺癌含磨玻璃成分能否表明恶性程度就低，预后就好？显然之前基于这些文献得出的观念可能是存在偏颇的。这是为什么？后来我想是不是这些文献的解读与研究多是1A期肺癌含有磨玻璃成分或贴壁成分表明预后很好，但被剔除出去的那些含磨玻璃成分却分期在1B以及以后的呢？它们也含磨玻璃成分，为何仍有转移？这个群体有没有更细致的分层分析与解读？我们在大谈磨玻璃成分是肺癌保护色的情况下，如何看待仍出现转移的这批混合磨玻璃结节患者？在临床实践中，看来我们仍不能认为非纯实性的病灶就恶性程度低，倾向亚肺叶切除。当病灶较大，或实性占比明显的，还是要按传统肺癌处理的理念，以标准肺叶切除加淋巴结清扫的手术方案为准更稳妥。近日有位问诊结友是在国内极著名的医院手术的，病灶位于左下叶前内基底段，最大径1.8厘米，影像上基本上纯实性，但病理上有贴壁亚型10%，医院先是楔形切除，快速病理报浸润性腺癌，结果再行左下叶前内基底段切除及纵隔淋巴结采样，淋巴结采了第5、6、7、9组，病理是阴性的。术后常规病理出来是：肺浸润性腺癌，腺泡型15%，复杂腺体40%，乳头型20%，贴壁型10%，微乳头15%，有气腔播散。你说这肺段切得放心不放心？