问诊分析：年仅27岁女子，肺部阴影随访先稳定后进展，什么性质会这样？

前言：我们常说肺部阴影的随访，如果吸收好转则考虑良性，如果进展加重则恶性可能性更大。但今天分享的这个病例却是先稳定了三个月，再过二个月复查时又进展了，这该怎么理解与判断呢？结友无比纠结，也非常焦虑，但真的我也无法给她肯定的答案，但站在权衡利弊的角度，我觉得仍是能有所建议的。

病史信息：

基本信息： 女性， 27岁。

疾病描述：

患者于今年4月下旬体检拍胸片发现右侧肺部阴影，予以左氧氟沙星和阿莫西林抗感染治疗半月。5月初感染新型冠状病毒出现发热、咳嗽，咳嗽持续1月。 7月中旬复查未见阴影消退，较4月ct变化不大，遂建议进一步完善检查。7月底某国内极著名医院PET/CT suvmax 1.2 提示肺癌可能。8月中旬行气管镜肺泡灌洗及活检，未见常见病原及癌细胞。9月底复查ct，实性成分增加。

希望获得的帮助：

1.病变性质，接下来应该往哪个方向查？2.观察的话建议多长时间复查，危险吗？ 谢谢！

影像展示与分析：

我们先来看2023年9月的影像：

病灶出现。

有支气管通气征，表面不平，密度较高，基本上实性，收缩力不强。

部分边缘有毛刺（紫色箭头）；有分叶征（砖色箭头）；有血管进入（桔色箭头）；有的边缘较为平直，缺乏膨胀感（天蓝色箭头）。

血管征明显，边缘区有磨玻璃成分。

病灶形态不规则，有些四不像的样子，灶内有血管穿行，也有明显血管进入，也有小空泡征。

桔色箭头示异常增粗进入的血管；部分边缘有毛刺征；边缘有少许磨玻璃成分。

收缩力不强，但基本是实性密度，有小空泡征。

血管征较多，形态不规则。

边缘部位多支血管，而且走行杂乱。

上图感觉像血管增粗变形。

边缘区的样子。

纵隔窗未见钙化。

影像初印象：

这样的病灶实性伴少许磨玻璃，膨胀性不强，收缩力不明显，有毛刺征与血管征，但感觉毛刺不够锐利，血管太多了，主要是整体显得不够致密，比较散，所以更像是炎性的病灶些。但若仅以此否定恶性的可能性显然仍不行的，所以要与之前的片子对比再考虑到底会是良性还是恶性。

既往病灶影像与现在的对比：

上图是2023年4月刚发现时的，当时没有呼吸道症状，是检查发现的。病灶有血管进入，混合磨玻璃密度，实性部分密度较高，磨玻璃部分轮廓欠清，有移行区，更像炎性些。

上图是2023年7月时的，与3个月前相比，感觉进展不明显。但这时是在感染新冠症状好转后的，此灶新冠前已经在，所以应该不是病毒性肺炎的关系。

上图是2023年9月时的，病灶明显进展增大。

我的回复：

两次比较，9月份是明显进展的，那肯定不是新冠的关系。恶性征象虽不典型，但随访有进展的必不能掉以轻心。我的想法是查查结核与隐球菌方面，包括：结核抗体、痰找抗酸杆菌、PPD试验、T-SPOT以及隐球菌荚膜抗原试验、G试验、GM试验等，如果均是阴性结果，还是手术切了化验为妥。如果有某方面阳性，则先按结核或隐球菌感染治疗后短期复查。意见供参考！

后续交流：

结友：好的，谢谢叶大夫，我7月查过tspot阴性，ppd强阳，但是没出水泡，隐球菌还没查过，当时活检组织做了真菌培养未检出，细菌培养查到一条革兰阴性杆菌。

我：4月与7月确实相差不大。但原因怎么猜得清呢？总体此灶持续存在，并有进展，内部杂乱，不取得病理能放心吗？我一直强调不要在意最后的病理结果，而是从风险角度来考虑。随访进展的混合磨玻璃病灶，大部分实性密度，又有粗大血管进入，放着总不是个事，何况位置也还可以。意见供参考，主意得你自己拿。

结友：我8月中旬做气管镜，超声引导取了活检 没找到癌细胞，以为没事了，这个准确率比较低对吗？

我：隐球菌查下，如果阴性。我觉得可以试抗结核治疗4-6周后复查，若无吸收好转，则下决心手术。若隐球菌阳性则按隐球菌治疗；若抗结核好转，当然继续抗结核治疗。意见供参考！

感悟：

肺实性病灶的性质比磨玻璃结节难判断多了，但偏偏实性病灶若恶性，风险比磨玻璃大得多，延误是要影响预后的，所以难的就在这里。我之前还专门总结过肺部病灶恶性的影像特征，其实有一条是“四不像的一定要担心！”，当无法用各种常见的良性疾病来解释时，就要考虑恶性的可能性，何况此灶还随访有进展呢！当然对手术比较抗拒，再坚持一下，鉴于结核方面无证据，再查查隐球菌，仍无证据再考虑手术也是可以的。好在此灶在边缘，也不必直接切中叶，能先楔形切除，术中快速切片若良性，创伤与肺功能的损失并不大。站在“良性被楔形切除导致的手术创伤与肺功能受损”和“恶性随访进展影响预后”这两者之间权衡，我想如何选择就应该清楚了。