病例分享：位于肺外周部位能楔切的早期浸润性癌，到底该不该再切肺叶？

前言：现在对于磨玻璃肺癌，已经有越来越多的医生考虑亚肺叶切除，但仍有许多医生对于病理浸润性腺癌的则仍选择标准肺叶切除加淋巴结清扫术。对于实性成分占比高的浸润性癌则更多医生会选择肺叶切除加淋巴结清扫，患者也会对亚肺叶切除心存疑虑，总怕没切干净。但我总觉得在肺癌发病率越来越高的如今，对于早期肺癌，过于追求标准的传统观念的肺叶切除术，或许并不一定就是最优解。这其实取决于行“标准肺叶切除加淋巴结清扫的更彻底带来肺功能的受损但减少复发转移风险”，与“亚肺叶切除不彻底，但肺功能维护更好，却可能带来的局部复发转移风险增高”之间的权衡。我们假定手术时已经存在血行微转移，临床常规检查没有发现转移，那是切肺叶与否都是不能治愈的，即使切了全肺也没用，因为癌细胞已经通过血行微转移出去了呀。切除范围的不同，其实主要的区别在于：1、淋巴结采样或清扫的组数不同，标准切除能取到第11、12组淋巴结，而肺段切除有12组没11组，楔形切除则11、12都没有。当其中11或12组其实存在转移，而我们未发现，则术后病理分期不准确，本来2A期的，以为是1A期，本该予以术后辅助治疗的未给予；2、同叶内有播散，切肺叶全部切掉了，亚肺叶仍有部分肺组织留在体内。但我想若是切缘阴性且距离足够，肿瘤难道会跳远，越过阴性切缘再往近肺门侧播散？这显然是解释不通的。那么，当肺内淋巴结事实上阴性，气腔播散部分也已经被切除了的，正常的肺组织部分留在体内能有啥风险的增加？这不是科学结果，是逻辑思维的结果。今天分享的这位患者就是实性成分为主，浸润性癌，有高危亚型，术前PET未示淋巴结转移，位置在外周，我们通过反复沟通后患方选择楔形切除加淋巴结采样，没有进一步切肺叶，希望通过分析分享来阐述这类肺癌在临床上我们到底应该怎样的选择是最为有利于患者的。

病史信息：

患者检查发现肺结节5月，先是在某市级医院A医院检查出来的，报告示炎性灶首先考虑，肿瘤病变不除外。过了一个月到某省级医院B医院复查，提示炎性灶首先考虑，肿瘤待排，建议3个月后复查。再过了3个月又回A医院复查，考虑肿瘤性病变不除外，与前片相仿，建议进一步检查。来我门诊后，对比前后的片子，我认为基本上要考虑是肺癌，建议手术切除。

影像展示与分析：

右下结节病灶1密度高，钙化的。

肺窗上是实性，边缘较为光滑，考虑是良性的。

右下病灶2主病灶也基本实性，但不是太致密，整体轮廓较清，灶内无钙化点。

主病灶肺窗出现，形态不规则，但有少许磨玻璃成分，有毛刺样连到胸壁，但不太锐利，表面不平分叶。

表面不平，实性成分为主，灶内不是太致密。

灶内有小空泡多处，分叶明显，毛刺不明显，与胸壁间似纤维条索状。

实性密度，边缘较为光滑，少许磨玻璃成分，表面不平，灶内空泡，整体不够密实。

分叶较为明显，整体轮廓较清，收缩力不强。

边缘略显毛糙，有小血管走向病灶。

微小血管进入，与胸膜间条索状结构，靠膈肌侧细毛糙状。

边缘区也密度较高。

与胸壁间条索不像毛刺，而像纤维条索，病灶边缘部位有少许磨玻璃成分。周围较为清晰，卫星灶不明显。

靶重建后主病灶软组织密度，灶内不太密实，边缘有少许磨玻璃成分；次病为与之近，钙化的。

主病灶有微血管进入，表面不平，灶内有空泡征。极少许磨玻璃成分在边缘区。

血管挨着病灶。

边缘不光滑但毛刺也不明显。

有支气管通气征以及血管征。

支气管通气明显。与胸壁间应该是纤维条索，肿瘤不至于爬这么远。

部分边缘缺乏膨胀性。

临床考虑：

1、诊断问题：这个主病灶基本上肯定是肺癌，由于一是随访持续存在无吸收好转，二是有血管征、支气管通气征、部分边缘细毛刺、灶内空泡，整体轮廓清楚，没有卫星灶，也无他处炎性的表现。但总体收缩力并不强，大概会是腺泡型为主，含少许贴壁成分可能性大。

2、手术如何选择：按正常一般情况，多数医生的选择会是穿刺或先楔形切除，报浸润性腺癌后再行下叶切除加淋巴结清扫。这样最为规范，也最讲原则。但个人总觉得这种位置在边缘部位能楔形切除完整切掉的，扩大到肺叶切除感觉很可惜，毕竟肺组织的损失要大得多。但做亚肺叶切除，一是怕患方不理解，二是怕同道批评不规范。所以经常非常纠结。

3、指南学习：中华医学会2024年版最新指南对于早期肺癌的手术方式，是这样表述的：

（1）解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。

（2）解剖性肺段切除：CALGB140503研究提示，对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。JCOG0802研究提示，对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比＞0.5的NSCLC，无复发生存肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除。JCOG1211研究旨在分析长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效，结果显示患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。

（3）楔形切除：JCOG0804研究提示，对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。CALGB140503研究中，亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。

（4）鉴于以上多项大型前瞻性临床研究，亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：（a）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；（b）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。亚肺叶切除要求：应保证肺实质切缘≥2 cm或≥病灶长径；在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。

（5）淋巴结清扫标准（节选）：推荐行系统性清扫或肺叶特异性清扫，推荐清扫时至少包括三组纵隔淋巴结，并且必须包括第7组。Ⅰ～Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫（1类推荐证据）。术前影像学显示纯GGO为主（成分＞50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的MIA或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1～3组纵隔淋巴结。根据JCOG0802研究中淋巴结清扫的亚组分析，推荐对于肺段切除应行淋巴结清扫或采样。

4、再看此例：今天分享这例如果按指南，标准肺叶切除肯定是最规范的。但它属外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比＞0.5的NSCLC，按上述指南中肺段切除的相关研究的描述，做肺段切除显然也是可以的。再按指南中对于楔形切除术的相关描述“在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC”，这显然做楔形切除也是可以的。关键是如何证实了肺门和纵隔淋巴结阴性？我们再看淋巴结清扫的标准中的描述，它说“术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势。那么意思是术前PET分期来确定纵隔淋巴结有无转移是认可的。所以我们再申请为此例患者查了PET-CT。与患方讲好，如果PET-CT无淋巴结转移，则考虑亚肺叶切除加淋巴结采样；如果PET-CT存在淋巴结转移，则行标准的肺叶切除加淋巴结清扫。

5、PET检查结果：

PET报告示：右下叶类结节影，葡萄糖代谢增高，考虑肿瘤性病变可能性大，纵隔与肺门未见明显肿大淋巴结以及异常放射性浓聚。那我们就认为它没有淋巴结转移。由于前面分析过肺段切除与楔形切除的区别只在于有没有12组淋巴结的标本，所以在临床认为淋巴结没有转移的情况下，切肺段与行楔切总体效果不会有明显区别。

最后结果：

经过与患方反复多次细致沟通，由他们自己选择楔切加淋巴结采样后是否进一步切肺叶。患方的选择是楔形切除加纵隔淋巴结采样，不选择进一步切肺叶。

标本剖面灰白，质硬，肉眼看就是恶性的。

术中快速病理报：浸润性腺癌。

常规病理出来报浸润性腺癌，贴壁型40%，复杂腺样25%，微乳头20%，腺泡型15%，可见气腔播散。淋巴结采样未见转移，次病灶是纤维钙化结节。

感悟：

最后的病理结果差于术前判断，贴壁确实有，但高危成分占比达45%，而且有气腔播散。但效果到底会如何呢？我们再来复习之前反复引用过的这篇报导：上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊＜肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）＞上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），即便有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%，所以预后仍应该会是良好的，但百分之百的事谁能保证？当然若是没有高危亚型与高危因素，那会更加放心一些。个人想法后续基因检测与MRD也可以考虑，若均阳性，则说明很可能存在血行微转移，那就予以靶向治疗；若是均阴性，则按早期肺癌随访，可以适当考虑随访间隔在近年稍微短一点；若EGFR突变阳性，MRD阴性，则仍以观察随访为主；若EGFR突变阴性，MRD阳性，可考虑术后辅助化疗4周期。我不敢说今天这样的选择与考虑是最好的，因为医学有太多不确定性。但我的本心与出发点是尽量全面评估、权衡利弊，并与患方讲透彻不同选择的厉害关系后，自主选择何种方案的处理。