高血压合并外周动脉粥样硬化，降压药这样选！

高血压的主要病理学改变是动脉血管和心脏的重塑，表现为小动脉中层增厚、血管管腔狭窄、大动脉扩张、左室肥厚及几何型改变，所以高血压与动脉粥样硬化的发生和发展是相随相伴的过程。

动脉粥样硬化是多因素导致的血管病变，除生活方式干预（如饮食、减肥、 运动、戒烟等）外，将降压、降脂、降糖及抗血小板治疗结合起来，才能获得最好的效果。

国内流行病学调查发现，随着血压水平的升高和病程的延长，颈动脉斑块的超声检出率也随之升高。降压治疗可以减少心血管事件的发生，降低动脉粥样硬化性心血管病的发生率。因此，对动脉粥样硬化来说，降压就是硬道理。

一、降压药物选择

有研究证实，不同类型的降压药物抗动脉 粥样硬化的作用不同，安慰剂对照研究显示钙通道阻滞剂（CCB）、 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和 血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）、β 受体阻滞剂及利尿剂均能延缓颈动脉内膜中层厚度（IMT）的增厚速度。

1、CCB

CCB通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，使血管扩张而发挥降压作用。同时，可以扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血。其中二氢吡啶类 CCB抗动脉粥样硬化的作用已经被一系列研究所证实。有研究证实，拉西地平的抗动脉粥样硬化作用独立于降压作用之外。

2、ACEI/ARB

国内外诸多指南均推荐 ACEI/ARB 作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物，足剂量 ACEI/ARB 有助于提高降压效果，保护靶器官。另外，从动物实验到临床试验，ACEI/ARB的抗动脉粥样硬化作用均有诸多研究。来自瑞典研究显示，厄贝沙坦 / 阿替洛尔左心室肥厚研究（SILVHIA）发现厄贝沙坦延迟 IMT 增厚作用明显优于阿替洛尔。

厄贝沙坦属于ARB类药物，常以ARB类药物「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。

3、β 受体阻滞剂

已经有研究证实，β 受体阻滞剂治疗可以延迟颈动脉 IMT 增厚的速度。 BCAPS 研究中，在 793 例受试者中应用美托洛尔 25 mg，氟伐他汀 40 mg，均为每日 1 次，分别与安慰剂对照进行为期 3 年的研究，研究终点时氟伐他汀减少颈总动脉 IMT 9 μm/ 年，美托洛尔减少 IMT 23 μm/ 年。

4、联合他汀类药物

目前，他汀类药物在心血管病高危人群中的一级预防作用已经得到肯定。《中国高血压防治指南 2010》和《中国成人血脂异常防治指南（2016 年 修订版）》均指出高危患者降压与降脂联合治疗的策略。

有研究显示，粥样斑块的容积变化与 LDL-C 水平持续下降和高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）水平的下降直接相关，说明他汀类药物的抗炎作用是稳定和逆转斑块的重要机制。

图：高血压合并外周动脉粥样硬化药物治疗推荐

二、用药注意事项

1、CCB ：需选择长效制剂，且长期应用才能显示抗动脉粥样硬化效果。短效制剂易反射性兴奋交感神经致心率加快，增加心肌氧耗量，出现心悸症状。过敏者可出现面红、头晕，少 数出现踝部水肿、齿龈增生等。

2、ACEI/ARB ：ACEI 可引起10% ～ 20% 患者干咳，需严密观察血肌酐和血钾水平变化，双侧肾动脉狭窄和妊娠期女性禁用。ACEI/ARB 的抗动脉粥样硬化作用和靶器官保护作用与剂量有关，能 耐受者可以应用较大剂量。

3、β 受体阻滞剂 ：建议使用高选择性的、脂溶性的 β 受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔等， 或优先选用双重阻滞的 α-β 受体阻滞剂，如阿罗洛尔、 卡维地洛、奈必洛尔等，以减少对糖脂代谢的影响。

4、他汀类药物 ：肌病是他汀类药物严重的不 良反应，较少见 ；偶见胃肠道症状，注意观察对肝 脏的损害，用药 2 ～ 4 周复查肝功能，转氨酶水平升 高 3 倍时需停药。他汀类药物治疗的不良反应与剂量 有关，不提倡盲目的大剂量治疗，他汀类药物稳定和 逆转动脉粥样斑块的作用需要长期用药才能显现。

参考资料

1.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(07):28-126.