高血压合并糖尿病，如何规范化进行治疗？

引言：刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病相对来说更严重，所以当时只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重。但是最近她发现，她又被诊断出了蛋白尿肾病，因此开始慌神了。那么针对高血压合并糖尿病究竟该怎么治疗？要是如果早点吃上降压药是否可以较早干预？让我们来看看如何治疗这一复杂疾病。

高血压合并糖尿病应综合治疗

糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素。目前我国糖尿病患病率在迅速增长，超过60%的糖尿病患者合并高血压¹。我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病²。高血压合并糖尿病均属于“极高危“人群，糖尿病一旦合并高血压，心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的2倍，会加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，另外死亡风险将增加7.2倍³。

高血压合并糖尿病的还有其它危险因素，可控性危险因素有：血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动、精神紧张，不可控性危险因素有：增龄、男性性别、早发心血管家族史以及种族⁴。

高血压合并糖尿病如何规范化进行治疗

高血压和糖尿病都是一种“综合征“，《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括： 生活方式管理、血糖管理、血压管理、血脂管理、微量白蛋白尿的筛查与干预、抗血小板治疗。

首先需要关注降糖治疗，目前对于降糖的目标值主要关注HbA1c的水平。HbA1c是血糖控制的金标准，2020年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%⁵，主要基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致，多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加。新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险。

除此之外还要关注高血压的治疗。高血压是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭、微血管并发症的高危因素，糖尿病合并高血压较为常见，ASCVD是导致糖尿病患者死亡或失能的首要原因，也是造成糖尿病经济负担的最大因素⁶。建议糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。SBP在130 -139mmHg或者DBP在80-89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥140/90rmnHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量自蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗(1,A) 。首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础(1,A) ⁷。《ESC/ESH高血压管理指南（2018年版）》同时也指出：除了生活方式干预外，高血压合并糖尿病治疗通常应该从两种药物联合使用开始：ACE抑制剂或ARB+CCB或噻嗪/噻嗪类利尿剂，并根据推荐的治疗算法逐步进行治疗。这种方法已被证明比其他药物能更有效地减少蛋白尿和糖尿病肾病的出现或进展。

因此对于高血压合并糖尿病的高危患者，尤其是血压>160/100mmHg极高危人群，应该立即起始使用联合药物进行降压。

一项多中心，随机，双盲平行研究，经过3周单盲，安慰剂导入期后，181例患者1：1随机接受厄贝沙坦150mg和氨氯地平5mg，治疗4周，观察4周后两组的血压变化情况。实验结果厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当⁸。

另外一组研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用厄贝沙坦150mg/天，治疗12个月，观察HOMA指数与基线比较情况。结果表明厄贝沙坦可显著改善胰岛素抵抗⁹。

对中度或重度高血压且BMI≥30kg/m²的患者，厄贝沙坦/HCTZ联合疗法的治疗比厄贝沙坦单一疗法更有效，厄贝沙坦/HCTZ显著降低患者动脉血压，治疗中重度高血压合并糖尿病患者疗效更好¹⁰。

厄贝沙坦能显著减缓肾小球疾病进展，具有肾保护作用。且有效降低高血压合并糖尿病患者蛋白尿水平达47%¹¹，另外厄沙贝坦也是CFDA批准的唯一适用于合并高血压的2型糖尿病肾病的ARB¹²。

MAU是糖尿病病程进展的一个重要指证，MAU的出现往往意味着全身血管内皮细胞受损。因此高血压合并糖尿病患者需要关注MAU的检查。MAU检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU。MAU的诊断通常以3个月内2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础¹³。

参考文献：

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6. de Boer IH,et al. Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1273-1284.

7.《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.‘

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13. 中国医师协会高血压专业委员会,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,《中华高血压杂志》编辑委员会. 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识[J]. 中华高血压杂志,2012,20(5):423-428.；AJKD. 2007, 49 (2); Suppl 2: S13-S154；Diabetes Care, 2009; 32(SUPPL 1): s1-s98