鼻部血管超声评估：这下打玻尿酸的安全性提高了！

Hey guys，随着超声成像在医学中的应用越来越多，便携式超声设备受到了各种医疗管理部门的欢迎，因为与高端超声机相比，它们更小、更便宜、更容易获得。便携式系统对患者和医生的主要好处可能是它们能够提供护理点超声（POCUS）服务，包括诊断和一些治疗措施。手持设备是最小和最新的一组便携式超声成像机，比其他便携式系统更实惠，并且可以在医生的口袋里轻松进行。这组设备的诊断准确性可能是从业者关注的问题。尽管这方面的科学文献很少，将手持超声波设备与其他便携式和高端超声波设备进行比较的现有研究结果表明，手持设备在各种医疗领域的常规使用具有可接受的诊断准确性。

在临床皮肤病学中使用超声波可以追溯到40多年前，但超声作为一种成像工具在美容医学领域的应用历史并不悠久。频率范围为12-20的超声设备 MHz和多普勒特性使我们能够区分面部的解剖层，观察其血管模式，并有助于面部美容。因此，市场上现有的手持超声成像设备大多符合上述规范，可以提高美容程序的效率和质量，并最大限度地减少其不良事件。

图：超声下可以看见注射过的填充剂

尽管建议将超声成像集成到美容实践的各个阶段，从初步评估和治疗计划到可能的管理并发症，许多美容从业者仍然不相信在日常工作中使用超声波，并保留这项技术来管理他们在某个时候可能面临的严重并发症。美容医学实践的发展伴随着越来越多的并发症。这种不断上升的模式表明，所有美容从业者都需要优先预防并发症，并更新最有效的并发症管理方法。

非手术填充剂鼻成形术（注射隆鼻）被定义为真皮注射填充剂[最好是透明质酸（HA）填充剂]在鼻子中，用于矫正缺陷和增强不足的组织。这种快速发展的程序非常具有挑战性，因为它容易发生灾难性的血管不良事件此外，对于进行注射隆鼻的方法，还没有达成共识或指南，这种差距可能会混淆甚至误导从业者，因为他们可能会从各种来源获得建议，有些来源没有足够的科学依据或证据。

在这篇文章中，基于对一组人鼻血管解剖的超声研究，作者宣布在注射隆鼻期间考虑个人解剖变化的重要性，对注射隆鼻的常用技术提出了质疑，并为使用超声辅助的鼻部定制美容治疗以最大限度地减少并发症提供了令人信服的证据。作者相信，这项研究可以影响美容从业者在日常实践中使用超声的态度。

材料和方法

注射隆鼻的常见注射靶点是鼻背（包括鼻根）、鼻尖和鼻小柱。这些区域的动脉供应主要由鼻背动脉、鼻侧动脉和小柱动脉组成。根据有关上述血管及其分支解剖分布的现有科学文献，建议在鼻子中线深处（软骨上或骨膜上）注射，以最大限度地减少血管并发症。作者使用线性便携式具有多普勒特性的MHz手持式超声换能器（Silarious L14PS HD便携式多普勒超声扫描仪）研究了一组美容诊所客户的鼻子血管模式。所有研究人群均为2023年1月至3月通过方便抽样选择的伊朗女性。他们的鼻子从未接受过任何外科或非外科手术，并因其他美学问题出现在作者的诊所。参加本研究并公布研究结果的所有参与者均获得了书面知情同意书。在超声评估过程中，作者重点关注鼻根和鼻尖的中线，这是注射隆鼻期间最常见的注射点。

评估上述区域中线血管的偏侧性和深度。更实际的是，所研究的血管的横向和深度位置没有作为测量值和确切数字报告。相反，作者开发了一种分类，通过考虑以毫米（mm）为单位的安全裕度来轻松描述它们的解剖位置。如果血管正好位于中线或中线外侧（无论是右侧还是左侧）1mm，据报道为“中线血管”。这种外侧性分类用于鼻根和鼻尖的血管。关于深度，根血管根据其朝向鼻肌的位置被分类为“浅”（在肌肉内或上方）或“深”（在实际上是骨膜上的肌肉下方）。为了描述鼻尖血管的深度，评估了它们朝向软骨膜的位置。血管正好位于软骨膜上或2 mm的距离被报告为“深”，而那些距离超过2 距软骨膜mm的距离被归类为“浅表”。

设备内部安装的刻度用于计算以毫米为单位的距离。所有病例均由一名美容医生进行检查，该医生在鼻整形术方面有十年的经验，在进行超声波辅助美容手术方面有两年的经验。在两个视图中研究了根（图1A， B），在一个视图中评估了鼻尖（图1C）。在这项研究中，根被定义为侧面视图中鼻子的最深点。在对上述区域进行超声研究期间，观察到了几条血管，但只评估和报告了离中线最近的血管，这可能是上述主要动脉的一个分支。中线处至少有一条深血管的参与者被归类为盲性注射隆鼻的“高风险”。

图1

本研究中设置安全裕度的理由是，作者试图在美学实践中考虑到在所需点精确注射填充剂时不可避免的不确定性。即使在直接观察下，几个因素，包括医生的视觉不确定性、她/他的位置和操作、患者的位置和运动以及注射装置，也可能导致与目标点的偏差。在无法直接观察目标部位的区域进行盲深注射，会给精确的填充剂放置带来额外的挑战。在注射隆鼻期间（尤其是在没有超声引导的情况下），使用医生的感知到达骨膜、软骨膜或肌肉的主观性质可能会导致注射的准确性发生变化。斜面的长度也是一个需要考虑的问题，这可能会干扰深度注射过程中填充剂的准确放置。

结果

21名伊朗女性，平均（SD）年龄37.7（7.2）岁，年龄在23至54岁之间，被纳入本研究。通过对作者两个目标区域的鼻血管进行超声标测，并根据作者在本研究中的定义，获得了以下结果：在鼻根中，21例病例中有8例（38%）在中线处至少有一条血管，并且所有这些血管都是浅表的。因此，在作者的研究人群中，所有骨膜上注射（深至鼻肌）在鼻根中似乎是安全的。

图2

在18例（86%）的鼻尖中，至少有一条血管位于中线，其中9条（50%）位于深部。因此，在作者研究人群中的9例（43%）病例中，在鼻尖中线进行常规软骨膜上注射会伴随相当大的血管事件可能性。图2和图3显示了两例浅动脉位于中线的病例的基底的矢状面和水平多普勒超声研究。图4显示了一例研究病例的鼻尖轴向多普勒超声图，该病例中线有深动脉，该区域通常推荐的注射方法被认为是“高风险”。

讨论

注射隆鼻在一些患者中是外科鼻整形术的替代品，如果对合适的候选人进行适当的治疗，它可以改善鼻部美容甚至功能。HA填充剂是注射隆鼻手术中最常用的注射物。注射隆鼻在患者和医生中越来越受欢迎，这可能归因于较低的成本，与手术相比，恢复期短、可逆性（如果使用HA填充剂）、快速明显的结果以及作为半侵入性手术的安全性。研究表明注射隆鼻通常是安全的，报告的副作用发生率很低。但是，组织坏死和失明等重大灾难性血管事件被视为美学紧急情况的可能性是不可或缺的。

图3

目前推荐的旨在避免此类灾难性事件的注射隆鼻技术和预防措施来源于作者从有限的尸体研究和直接观察中获得的一般解剖学知识手术期间的经验。根据目前的知识，由于该解剖区域的无血管模式，在鼻子中线的深平面（骨膜上/软骨上）注射被认为是安全的。在中线注射也避免了不对称。尽管人们普遍认为在鼻子中线深软骨上平面注射填充剂相对无血管性和安全性提示：在作者近一半的病例中，在上述区域放置填充剂与血管损伤和随后的灾难性事件的风险有关。鼻子有一个广泛的血管网络。因此，考虑到密集的血管，在该区域的任何注射过程中，血管损伤的前景都是显著的。此外，正如作者的研究结果所证实的那样，鼻腔结构中存在血管解剖偏差，这强调了进行注射隆鼻的建议区域并不总是安全的。

在这种情况下，出现了一个相关的问题：考虑到这些因素，是什么解释了注射隆鼻期间报告的血管事件的持续适度发生率，其中大多数是轻度的？根据迄今为止可用的科学文献，作者可以将报告的严重血管事件发生率低归因于该区域存在侧支血管、注意的注射技术（进入点、期望、压力、速度、分布和方向）、选择的注射装置（类型、尺寸和长度）、注射填充剂规格（其类型和流变学），以及该区域的注射剂量。

图4

根据作者的研究结果，作者强调，在注射隆鼻期间遵守所有建议的安全措施并不能绝对保证该手术的血管安全性，和进行注射隆鼻的临床医生应该对鼻子解剖有深入的了解，因为这一手术以及鼻整形手术都应该根据基于病例的计划进行，作者不能使用“一种适合所有人的方法”。考虑到人与人之间鼻血管解剖的差异，只有通过一种成像方式，让医生有机会观察客户皮肤下的组织和血管，才能在每次注射隆鼻期间对鼻腔解剖结构和血管系统有全面而精确的了解。现在，最容易获得的成像设备是一种可以在医生诊所轻松使用的手持式超声探头。在注射隆鼻期间使用超声波成像使作者能够设计和进行量身定制的有效治疗，避免或至少最大限度地减少血管事件。

在现代美容医学时代，随着超声波技术的普及，作者必须考虑防止对一直在想更好外表的美容寻求者造成任何伤害。超声波进入美容医学领域及其快速发展是有希望的，但与任何技术一样，管理人员对这项技术的态度决定了它的受欢迎程度。尽管如此，一些从业者拒绝在日常实践中常规使用这项技术，原因有几个，可能是设备的成本，也可能是他们不熟悉使用设备及其容量。一旦美容从业者意识到超声波的成本效益，并接受了正确使用这项技术的培训，他们的态度可能会改变。

参考文献

1. Shekarriz P, Hosseini F, Shojaee P. Ultrasound assessment of the nose vasculature: A review of the common method of non-surgical filler-based rhinoplasty. J Cosmet Dermatol. 2023 Oct 17. doi: 10.1111/jocd.16037. Epub ahead of print. PMID: 37846655.