冠心病无创评估，一定要了解的几种手段

今年美国心脏病学会（ACC）年会首项临床试验PROMISE的发布引起了人们对冠心病早期评估的关注。冠心病的无创评估，有哪些检查方法可用？我们在临床工作中应该如何选择？

冠脉评估手段多样，角度各异

已有大量临床和临床病理学研究表明，冠心病（CAD）的自然病程是稳定性CAD和不稳定性CAD的交替过程。多年来，研究者从不同的切入点致力于阻断和改善CAD的自然病程，但是，在如何早期发现CAD方面仍然存在一些问题待探讨。

稳定性CAD的心肌缺血主要为冠脉血流储备减少，其评估内容包括冠脉解剖和心肌功能两方面，前者可以通过有创的冠脉造影和无创的冠脉CT血管成像（CTA）来了解冠脉管壁、管腔的结构和血流，后者指各种无创的负荷试验，临床最常用为负荷心电图、负荷超声和负荷核素心肌灌注显像，分别从心电图、室壁运动和心肌灌注等不同方面来评估是否存在可逆性心肌缺血。

评估手段各有优劣，互为补充

一直以来，无创的负荷试验诊断CAD的效能都是以冠脉造影作为标准对照，评估各种方法的敏感性和特异性。今年ACC年会上公布了PROMISE研究结果，在胸痛疑诊CAD的患者中，首次检查选择冠脉CTA者的主要终点发生率与选择功能学检查（负荷试验）者并无差异。该研究肯定了CTA的效能，并提示CTA可作为功能学检查的替代方法。

对于有症状的中危患者，进行无创评估的目的是发现冠脉阻塞性病变，从而指导治疗策略以期改善预后。然而，在临床实践中，常常存在解剖学检查与负荷试验结果不一致的现象。例如，首次检查选择CTA的患者，当出现冠脉近端明显钙化时会影响对管腔的判断，常需冠脉造影；CTA显示冠脉有中等程度的狭窄时，负荷试验常可为阴性；负荷心电图有明显的ST段改变，但是负荷影像学检查（超声或核素心肌灌注显像）和（或）冠脉造影结果为阴性，是心电图结果假阳性，还是病变发生在冠脉微血管呢？因此，冠脉CTA以及负荷试验都存在自身的优势和不足，不能互相取代，只能互相补充。

指南结合实践，合理选用评估手段

目前我国存在负荷试验开展严重不足的问题。临床上对于有心血管危险因素的患者，医生应当注意询问是否有胸痛症状，遵照国际指南，进行CAD验前概率（PTP）的评估。

对于无胸痛症状或者PTP＜15%的患者，通常不主张进行冠脉CTA或者负荷试验；对于PTP＞85%的患者，应当直接进行冠脉造影。

对于PTP介于15%～85%的患者，应进行无创评估。选择CTA还是负荷试验，应根据患者的意愿、医院条件和医生的经验来确定。目前国际指南推荐优先选择负荷试验，其中运动负荷心电图又是首选。但是，如果静息心电图即存在不典型ST-T改变，或者患者为女性，最好行负荷影像学检查（超声或是核素心肌灌注显像）。据欧洲心脏病学会（ESC）2013年公布的稳定性冠心病指南介绍，在负荷影像学检查中，负荷超声是唯一在敏感性和特异性方面均超过80%的项目（分别为80%～85%和80%～88%），且该统计是在未行超声左室造影前，如同时应用超声左室造影，则对室壁运动的分析会更加准确。负荷超声的优点为，室壁运动对缺血反应敏感，并且左室壁各节段与冠脉的分布高度一致，同时没有任何放射损伤。如功能试验结果阴性，可临床随访；如结果阳性，或心电和影像结果矛盾时，建议冠脉造影。