病例分析8｜转移性去势抵抗性前列腺癌全覆盖放疗

病例概述

一例伴有腹膜后淋巴结转移的转移性去势抵抗性前列腺癌 （mCRPC）患者，多线药物治疗后进展，行转移淋巴结全覆盖放疗后，PSA降至测不出水平，已持续两年。

基本情况

患者男性，75岁。

7年前确诊前列腺癌，最高PSA为24 ng/ml，无转移。

既往治疗

患者行前列腺癌根治术，术后病理：腺泡腺癌，GS评分5+4=9分，侵犯周围脂肪组织，PT3a，脉管癌栓，神经侵犯，切缘阳性（底切缘、尖切缘、右侧外周切缘），淋巴结0/7未见转移。

术后即刻内分泌治疗（促性腺激素释放激素类似物+比卡鲁胺）持续1年，PSA始终小于0.02 ng/ml。之后进行术后辅助放疗。

术后18个月PSA升至4 ng/ml，PSMA PET/CT示无转移，诊断为非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC），开始服阿比特龙。

服用阿比特龙之后，PSA明显下降，10个月时降至最低值0.2 ng/ml，但是之后PSA指标逐渐升高。

服用阿比特龙22个月时，PSA升高至14 ng/ml，于是停用阿比特龙，更换为另一种新型雄激素受体拮抗剂阿帕他胺治疗。

更换药物之后，发现PSA不降反升，3个月时升到了94 ng/ml，于是停用阿帕他胺，开始使用多西他赛联合泼尼松方案的化疗。共化疗了10个周期。化疗结束时PSA是1.8 ng/ml。化疗结束后PSA马上升高，行PSMA PET/CT发现腹膜后多发淋巴结转移。

PSMA PET/CT提示腹膜后多发淋巴结转移（红框标出）

放疗方案

患者经过多家医院会诊，最终经北京大学第一医院泌尿肿瘤MDT会诊后，由放射治疗科行腹膜后转移淋巴结全覆盖放疗。

对PSMA PET/CT上高代谢转移淋巴结进行了全覆盖放疗，上图为剂量分布图，远离肠道的淋巴结GTV给予66 Gy /25次，外扩PTV给予60 Gy/ 25次，达到根治剂量。

放疗过程中每天行图像引导，重点关注小肠和靶区的位置。患者顺利完成了放疗，过程中没有明显反应。

患者2021年2月结束了放疗，放疗后药物治疗仅保留药物去势治疗。

小贴士

每日图像引导放疗（Daily IGRT）

每次放疗前加速器自带的CT对患者治疗区域进行扫描，每日扫描CT图像与定位CT图像配准后再实施放疗，以减少摆位和肿瘤位置移动带来的误差，是保证每次放疗精准实施的关键。

北大医院放疗科坚持Daily IGRT以减少放疗误差。在治疗期间，如发现肿瘤大小变化明显，还需要二次定位重新制定新的放疗计划，以提高治疗精准度并减少放疗副反应。医生通过后台调取患者每日治疗IGRT图像可以了解每次治疗准确性并了解肿瘤大小变化情况。

随访

放疗后PSA明显下降，2个月后就从34 ng/ml降到了0.01 ng/ml。

截止日前，放疗结束已经2年，PSA仍维持<0.01 ng/ml水平，定期复查影像学检查，没有发现新发转移。

PSA变化趋势图