《柳叶刀》：心脏移植突破！供心保存时间延长，患者风险降低44%

对于需要心脏移植的患者来说，移植手术显然是一场生死较量，供体心脏的保存和运输是其中至关重要的一环。先进的保存技术可以延长供体心脏的存活时间，增加手术成功率，拯救更多生命。

近日，权威医学期刊《柳叶刀》发表一项重要进展，表明低温氧合机械灌注（HOPE）技术相较于目前标准技术静态冷藏（SCS）更具优势，供心损伤减少，患者移植后一个月内出现心脏功能障碍、心脏排斥、心衰等并发症风险明显降低44%。研究团队补充指出，HOPE技术可将供心保存时间可从常规4~6小时延长至近9小时，在这项研究中，供心离体时间最长的一例约7.5小时。

这项研究结果不仅有助于改善心脏移植患者预后，还意味着供心范围有望扩大，既往不符合SCS标准的供心有机会通过HOPE保存技术用于移植，让更多患者有机会接受移植。

截图来源：The Lancet

目前，静态冷藏（SCS）技术是移植前保存供体的金标准，被全球移植中心所广泛使用——对心脏而言，需将心脏浸泡于含4℃保存液的容器中，在低温环境中保存并转运。心脏在运输过程面临着冷缺血、无氧代谢和器官损伤的潜在风险，这可能引起移植患者术后并发症，因此，器官匹配、运输和手术通常需要在4-6小时内完成。

为了改善SCS的局限，供体心脏保存的新兴策略不断发展，包括低温机械灌注（HMP）和常温不停跳机械灌注（NMP），但各有局限。HMP通过将心肌保护液灌注冠状动脉系统，为心肌组织供应代谢所需营养物质，带走代谢产物，有效保护冠状血管内皮细胞，但长时间HMP可能会引起心肌组织水肿问题。NMP则是一种更接近心脏生理状态的保存方式，不停跳、保持氧合，可使离体供心保存时间达到12小时。但相关临床试验表明，采用NMP与SCS保存的心脏在移植后患者结局相似。

此次研究采用的是低温氧合机械灌注（HOPE）技术，在HMP的基础上进一步增加氧气供给，可在低温且氧合状态下使心肌保持较低的代谢，可能有助于减少长距离运输时的缺血性损伤。事实上，在肝脏和肾脏移植领域，HOPE技术已展现出潜力。研究团队在论文中指出，此次研究是“首次通过随机对照试验比较HOPE技术和SCS技术对于供心保存的效果”。

▲研究中所使用的HOPE设备（图片来源：Jakob Lundberg, 哥德堡大学）

这项研究在欧洲8个国家15家医疗中心开展，主要分析纳入了204例符合入组要求且遵循随机分组移植的患者，这些患者按1:1随机分组，计划接受经HOPE（101例）或SCS（103例）技术保存运输的供心，其中HOPE组有6例患者因设备缺陷实际接受经SCS保存的供心（研究期间没有供心被浪费），其余患者按计划完成移植。此外，还有18例患者未遵循试验计划但最终实际接受了经SCS（16例）或HOPE（2例）保存的供心移植，被一并纳入安全性分析。所有供心均来自脑死亡捐赠者。

研究主要结局是心脏移植后30天内患者健康状况的综合指标，具体包括心源性死亡、左心室中重度原发性移植物功能障碍（PGD）、右心室原发性移植物功能障碍、中重度急性细胞排斥（ACR）、或移植心脏衰竭。

结果显示，接受HOPE保存供心的患者，上述事件整体发生率更低（19%[19/101] vs 30%[31/103]），综合风险相对降低44%（HR 0.56，95% CI 0.32 ~ 0.99），HOPE组获益尤为明显的是严重原发性移植物功能障碍发生率显著更低（11%[11/101] vs 28%[29/103]），风险降低61%（RR 0.39，95% CI 0.20 ~ 0.73）。

▲HOPE组和SCS组患者中的主要终点事件发生率，从左往右分别是心源性死亡、ACR、中度PGD、右心室PGD、严重PGD（图片来源：参考资料[1]）

安全性方面，HOPE组报告严重不良事件的患者比例更低（65% vs 70%），报告重大心脏移植不良事件的患者比例更低（18% vs 32%）。

值得关注的是，实际移植过程中，HOPE组的心脏离体时间还更长，HOPE组和SCS组的供心保存中位时间分别为240分钟（范围103分钟~444分钟）和215分钟（范围63分钟~380分钟）。换言之，HOPE组在供心离体更久的情况下，为患者带来了更好的移植结局。

研究团队介绍，后续将公布心脏移植后第一年的患者结局分析结果。此外，未来还将进一步探索优化灌注参数、生物标志物或灌注液成分来进一步改善供心保存，从而改善移植结果。

《柳叶刀》同期文章指出，“这项试验首次证明一种新的供心保存方式可以改善患者结局”，尤其是减少原发性移植物功能障碍非常关键。但考虑到临床试验有较为严格的入组标准，排除了既往接受过实体器官移植的患者，患有先天性心脏病或肾功能障碍，以及需要持续脱敏或需要临时机械循环支持（采用主动脉内球囊泵除外）的患者，接下来需要进一步验证这一发现是否广泛适用于更大的需要心脏移植的候选人群。此外还需探索拓展这一技术适用的供心范围，比如捐赠者年龄较大或是在循环死亡后供心、供心缺血时间较长等情况。

期待这项技术得到更广泛验证，帮助更多有需要的患者及时获得供心，并改善移植后的生存率和生活质量。

参考资料

[1] Filip Rega, et al., (2024). Hypothermic oxygenated perfusion of the donor heart in heart transplantation: the short-term outcome from a randomised, controlled, open-label, multicentre clinical trial. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01078-X

[2] Michelle M Kittleson. (2024). Extending the boundaries of organ preservation: hope for heart transplantation. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01597-6

[3] ‘Heart-in-a-box’ better than cooler for heart transplants. Retrieved August 23, 2024 from https://www.eurekalert.org/news-releases/1055109

[4] 中国医师协会器官移植分会, 中华医学会外科学分会移植学组. 中国移植器官保护专家共识(2016版). 中国肝移植注册中心科学委员会中华外科杂志, 2016,54(8) : 568-576. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.08.003