病例分享：从影像细节来分析这样的磨玻璃结节该手术还是该随访？

手术病例分享：

前言：肺磨玻璃结节到底要不要手术，是考虑恶性范畴的都发现即手术，还是观察随访有进展再手术，抑或观察随访不消失吸收后手术？其实这是不同医院不同医生会有不同理解和理念的。这也是为什么结友找不同医生看，会有不同意见或建议。今天分享的这个病例，也是磨玻璃结节，是否要手术我们是如何考虑的呢？

一般情况：

杭州的某A，男性，今年55岁，检查发现右肺结节半年入院。肿瘤筛查指标正常，呼吸道症状不明显，日常活动不影响。

影像展示与分析：

平扫示右下叶胸膜下淡磨玻璃结节，密度稍不均，似见微小血管进入。

中间有少许密度偏高成分，胸膜略有牵拉的样子。

病灶有空泡征以及微血管进入。

胸膜轻微牵拉影响

靶扫描上面层面见病灶边缘好像有些模糊，不是瘤肺边界清楚的表现（绿色箭头）；但有血管进入（桔色箭头），中间有空泡征，其壁密度较高（黄色箭头）；胸膜处有影响，但牵拉力不太明显，也是偏模糊的。单从此层面看不是典型恶性的影响表现。

上面的层面则是恶性可能性大的，瘤肺边界清楚（红色箭头），密度不均，灶内似见血管征（桔色箭头），中间有空泡征（黄色箭头）。

密度不均明显，而且多处小空泡征（黄色箭头）；界限与边缘清楚（红色箭头）；胸膜处有牵拉影响（蓝色箭头）；也有小血管进入（桔色箭头）。

上图更明显，整体轮廓清，瘤肺边界清，有明显微小血管发出进入病灶，这么淡的密度却有胸膜牵拉。

上图由于中间偏实性部分密度显得有点高，轮廓不是太清，反而有些像细支气管扩张伴慢性炎或周围纤维增生。但纵观不同层面，用慢性炎是不能解释的，还是肿瘤的关系。

病灶与血管间隙不清，灶内密度不均，微血管进入以及胸膜牵拉都明显。

影像印象与临床决策：

右下这个磨玻璃结节发现已经半年，随访没有好转，虽然密度不算高，但其内有密度偏高的成分在，而且合并空泡征、血管征、瘤肺边界清以及胸膜牵拉凹陷，是较为典型的恶性影像表现。不过由于密度总体不高，大概至少是微浸润性腺癌，应该比原位癌或不典型增生要厉害，也有可能会是浸润性腺癌的贴壁为主型。鉴于位置好，局部楔形切除方便，可以考虑单孔胸腔镜下楔形切除或加淋巴结采样。若对手术比较抗拒，也可不超过半年复查随访，再有进展再手术，但基本是跳不过手术治疗的。所以经医院肺癌多学科一体门诊讨论，认为倾向考虑手术切除。

其他因素的考虑：

这个病灶位置邻近胸膜，大概率术中能从表面见到的，本术前可以不定位。但由于上叶多处有胸膜粘连的间接征象，如下图所示：

多处胸膜下粗糙，不光滑，肺尖还有纤维增生性病灶，所以怕术中粘连，影响从表面观察寻找病灶。经与患方沟通后手术前先请影像科陶志刚主任定位：

红色箭头指的是病灶，紫色箭头指的是定位钩针。

最后结果：

胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下右肺下叶部分切除加淋巴结采样术”，下面是大体标本情况：

病灶表面观

病灶剖面观

略显意外的是术中没有发现胸腔粘连。

术后常规病理微浸润性腺癌，切缘阴性，未累及胸膜。淋巴结第7组、第8组、第9组以及第10组采样均阴性。

感悟：

肺磨玻璃结节当其位于微浸润性腺癌，而又能局部楔形切除时是最为合适的干预时机。因为它不像原位癌或不典型增生仍不属于肺癌阶段，切了有时感觉略早了些；又不如浸润性腺癌阶段给患者带来的压力那么大。当然要从影像上直接判断病理还做不到百分之百，影像表现也存在交叉的可能性。但我们的想法是综合病灶的位置、形态、恶性可能性大小、手术创伤大小、是否多发、年纪、心态以及手术风险等综合来评估考虑与权衡。手术的利大于弊就开刀、手术的弊大于利就随访、利弊难定就可再纠结下。