详解成年流感患者诊疗方案

流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示，每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。

重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖者、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群，也可发生在一般人群。流感治疗原则一旦诊断 , 尽早治疗，重视重症及危重症病例的病情评估。下面我们一起看看指南中提到的成年流感患者的诊疗方案。

一、成人常用抗病毒药物

1、神经氨酸酶抑制剂（NAI）

NAI的作用机制是选择性抑制病毒包膜上神经氨酸酶的活性，进而阻断病毒颗粒从被感染的宿主细胞脱落，阻止病毒在宿主细胞间扩散和体内复制。目前国内已上市的有奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦氯化钠注射液，对甲型H1N1、甲型H3N2和乙型流感有较高的敏感性对H5N1和H7N9禽流感有抑制作用。

（1）奥司他韦：临床研究表明，发病48 h内使用奥司他韦对流感病例均有显著疗效，可缩短病程至少30%，降低并发症发生率，使甲型H1N1和H5N1重症病例病死率下降50%。此外，对于非肥胖和肥胖流感患者，代谢物奥司他韦羧酸盐的分布体积差异无统计学意义，因此，对于肥胖流感患者仅需按照标准剂量给药。

（2）扎那米韦：临床研究表明，与安慰剂相比，应用扎那米韦可显著缩短流感病例症状持续时间和住院治疗时间，但并发症有明显增加。扎那米韦不能减少流感并发症或降低住院率和病死率。

（3）帕拉米韦：临床研究表明，与奥司他韦比较，静滴300 mg帕拉米韦氯化钠注射液治疗季节性流感疗效相当，且严重不良反应的发生率差异无统计学意义。

（4）药物安全性：奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦均被美国药品食品管理局归为妊娠期C类药物，意味着尚未进行对照试验来评估其在妊娠期间的安全性，亦尚未见对妊娠女性和胎儿严重不良反应的研究报告。

（5）耐药性：现有的临床研究数据显示，约1%～1.5%的A（H1N1）pdm09分离株对奥司他韦具有耐药性，主要是由于神经氨酸酶蛋白中的H275Y突变所致，而对于A（H3N2）型和乙型流感病毒菌株，奥司他韦的耐药性一直在较低水平。对于免疫功能低下的流感病例，奥司他韦在治疗早期即可能产生耐药性，而扎那米韦、帕拉米韦罕有耐药性报告。

2、血凝素抑制剂

目前国内已上市的血凝素抑制剂主要有阿比多尔。阿比多尔通过靶向HA，抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合阻断病毒进入靶细胞，进而抑制病毒的复制。体外实验表明，阿比多尔对甲型流感病毒具有抑制作用。盐酸阿比多尔是由前苏联药物化学研究中心研制的非核

苷类广谱抗病毒药物，口服给药后，主要在肝脏和小肠代谢，CYP3A4是其主要代谢酶。阿比多尔通过抑制病毒增殖和增强人体免疫功能的双重机制发挥抗病毒作用。

3、NA聚合酶抑制剂

目前国内已上市有玛巴洛沙韦和法维拉韦，主要通过抑制病毒核糖核蛋白的PA和PB1亚基，进而抑制mRNA合成。

（1）玛巴洛沙韦：玛巴洛沙韦是前体药物，口服给药后，主要通过芳基乙酰胺脱乙酰酶作用，在胃肠道、肠上皮细胞和肝脏中转化为其活性代谢物巴洛沙韦。巴洛沙韦通过抑制病毒基因RNA聚合酶复合物中聚合酶酸性蛋白的核酸内切酶活性，抑制病毒从宿主细胞中获得宿主mRNA 5’端的Cap结构，产生抗甲型及乙型流感病毒作用。该药物在人体中主要通过胆汁途径经粪便排泄。在既往健康和流感相关并发症高风险的成人/青少年流感患者中开展RCT结果显示，玛巴洛沙韦缩短流感症状缓解时间，与奥司他韦相当；在改善乙流症状方面优于奥司他韦，流感症状改善时间缩短27.1 h（P=0.025），病毒排毒停止时间较奥司他韦缩短48 h（P<0.001）；与奥司他韦相比较，玛巴洛沙韦在降低家庭内（二代）传播更有优势（奥司他韦24.1%vs.玛巴洛沙韦17.9%，OR=1.45），提示其在治疗病例的同时能够降低家庭（二代）传播。目前关于玛巴洛沙韦在孕妇、免疫功能低下、患有严重疾病的流感患者中临床数据尚不充分。

（2）法维拉韦：法维拉韦主要通过特异性抑制流感病毒RNA聚合酶复合物中的PB1发挥抗病毒作用。具体的临床应用策略与方案见下表。

表 NAI、血凝素抑制剂和 RNA 聚合抑制剂在流感临床中应用策略与方案

二、抗病毒治疗时机

抗流感病毒药物对目前流行的甲型和乙型流感病毒均具有着较高的敏感性，且安全性良好。现有的临床研究数据不支持联合给药或者双倍剂量治疗季节性流感病例。

对于高风险人群感染流感后，最好在48h内尽快开始抗病毒治疗，能起到缩短病程、缓解症状、降低重症率。发病时间超过48 h的重症患者，依然可以从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者应充分评价风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗。

参考文献

1.流行性感冒诊疗方案(2020年版)[J].中国病毒病杂志,2021,11(01):1-5.

2.吕菁君,赵光举,赵宏宇,等.成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识(2022版)[J].中国急救医学,2022,42(12):1013-1026.