聚焦肺移植麻醉：严于术前慎于术中善于术后
2017-11-07 赵晶 王志萍 隆云 李立环 科学网
在第17个国际肺癌月来临之际，第一届中日医院肺移植麻醉研讨会召开，与会专家在肺移植围术期患者心肺功能的评估和保护、术中监测技术和通气策略等方面分享了宝贵经验。
编者按：
在第17个国际肺癌月来临之际，第一届中日医院肺移植麻醉研讨会召开，与会专家在肺移植围术期患者心肺功能的评估和保护、术中监测技术和通气策略等方面分享了宝贵经验。
肺移植麻醉应关注循环波动
文/赵晶
特发性肺纤维化、可能的免疫性疾病和严重的肺动脉高压都会为肺移植带来风险。慢性阻塞性肺病（COPD）在正压通气时更容易发生低血压。
一些COPD病人患有冠心病，低血压不但对肺功能造成影响，对整个生命体征也存在威
胁，这是难度大的问题之一。囊性纤维化伴有大量浓稠分泌液，对呼吸的管理有表占性。囊性纤维化病人身材矮小，操作时有一定困难。做肺移植时，麻醉医生不仅要做肺麻醉，对心脏麻醉也要非常了解。原发性肺动脉高压诱导期很容易出现低血压，引起循环衰竭，这些病人通常需要体外循环的支持。
麻醉诱导时很容易会出现循环的变化。肺移植术前准备时，绝大多数会使病人脱水，肺呈现较干的状态，以保证手术质量。但对于麻醉医生而言，容量很低的情况会经常出现，循环会有一定波动，这就需要麻醉医生的维持。
另外，冠脉有问题的病人对血压低较为敏感，不可能长时间保持低血压状态。右心功能差的病人，阵痛、氧合指数、二氧化碳，甚至用药都可能影响肺动脉压力，导致右心衰加重，至发生急性右心衰，麻醉医生需要维持平衡，并根据实时数据迅速反应判断。
除了常规药物，肺移植中的麻醉医生还要备好血管活性药、去甲肾上腺素、肾上腺素和
多巴胺等。在诱导结束以后，无论是否使用体外膜肺氧合（ECMO），都要首先尝试是否可以进行单肺循环。
在以上监测指标外，低体温也会引起肺动脉阻力增加，引起凝血障碍。肺手术病人粘连严重，出血量较多，有时候会出现损伤，低体温导致室颤也有发生。体温保护对于肺移植手术是必要的，脑氧饱和度的监测和保护也十分重要。
（作者单位：中日友好医院麻醉科）
肺动脉高压患者判定靠心导管检查
文/王志萍
通过完善的术前准备以及精准的术前评估和调节，在麻醉医生严密的监控、调节、控制下，肺移植手术的成功率可大大提升。
入选肺移植的病人很大部分是肺动脉高压病人，此类病人往往心肺储备差，右心肥厚、衰竭，
血流瘀积，左心缩小。针对这样的病人，要通过了解病人术前肺动脉高压程度、病情、病程以及临床的表现，综合判断术前是否要进行ECMO辅助。在手术操作过程当中，病人的肺动脉高压程度可能对肺循环造成影响，一定要注意麻醉的调节。出现快心速，就要加深麻醉，包括一些通气和插管过程当中，麻醉的变化可能直接导致低血压，并出现恶性循环。
肺动脉高压带来的损伤还包括肺高压一侧给对侧带来的灌注式肺损伤以及容量损伤。在这种状态下，会为病人进行双肺移植，往往会伴随病人出血和输血的增加。只有正确评估，才能够积极处理肺高压病人。肺高压患者往往术前都存在不同程度的呼吸困难，由于右房压力过高带来可能的冠脉供血不足，以及右心衰竭，病人可能有不同程度的晕厥。
真正判断病人的肺高压主要依靠心导管检查。肺高压病人的原发疾病，如肺纤维化，往往会导向衰竭的边缘。另外，血管的恢复十分重要。避免术前出现呼吸性、代谢性异
常，避免围术期酸中毒加重。麻醉要贯彻严于术前、慎于术中、善于术后的理念。针对于肺动脉高压的病人，要优先选择心肌抑制轻的药物，麻醉诱导小量多次，缓慢诱导，以及避免缺氧。同时一定要严格杜绝引起肺动脉血压增高的因素和药物。
（作者单位：无锡市人民医院麻醉科）
应用ECMO后，需加强患者管理
文/隆云
ECMO应用于三种情况，第一种是严重的呼吸衰竭，第二种是严重的休克，第三种是体外
心肺复苏术（ECPR）。ECMO可分为三种：V-A是从静脉到动脉，主要治疗顽固性休克、顽固性缺氧合并休克的病人等；V-V主要是从静脉到静脉，常用做呼吸支持，适合于缺氧的病人。A-V是从动脉到静脉，可以不用体外循环链，适合重症的二氧化碳不足患者。但是由于通气量不够，需将二氧化碳挤出，AV流速没有VA和VV效果好。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率较高，约30%~40%。由缺氧致病的患者，约占ARDS总量的10%~20%。使用ECMO前要通过超声评价肺动脉压，如果肺动脉压超过40，代表存在急性肺疾病。如果这时候患者需氧剂量超过0.5，选择V-A；如果小于0.5，选择V-V；如果在小于0.5时，氧合超过70，但是PV值小于7.2，持续6小时，平衡压超过28，大于6个小时，选择二氧化碳清除。
长期预后的因素中，年龄、免疫状态水平等是主要的原因。出院后死亡的原因也主要与年龄和免疫状态相关。ECMO的风险也确实存在，V-V需要较长期支持，管理十分重要。面临风险包括患者的血液感染、出血和血栓。在进行V-V之前需要评估，预期患者的存活率，常见使用RESP评分，评分特别高时，使用ECMO可能无意义。
使用ECMO之后，管理是主要问题，包括自主呼吸的控制。如果病人存在严重缺氧，即便将动脉氧肺压提高，对患者的肺和血流依然不利。俯卧位通气是较常用的方式，可以改善呼吸力学，减轻肺高压。镇静和早期活动也是稳定使用ECMO的重要手段。
（作者单位：北京协和医学院重症医学系）
围术期阻滞药剂量影响显著
文/李立环
麻醉医生使用钙通道阻滞药，常用的药物就是地尔硫卓。地尔硫卓是治疗失常性快速心率失常的首选药，也是治疗肥厚性梗阻型心肌病的一线治疗药。尼卡地平在处理高血压方面具有优势，在血压降低的情况下，尼卡地平可以促使血流的再恢复，优先保证心脑血液供给，所以具有非常重要的位置。
这两种药物在选择的时候要注意什么呢？劳力性心绞痛应以β受体阻滞药为主，不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药。术前心率偏快者，应加大β受体阻滞药的药量。血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量。心绞痛多在凌晨发作，需给予钙通道阻滞药地尔硫卓。气管拔
管前要使用β受体阻滞药和钙通道阻滞药，进行预防。对于高度依赖这些药物的病人，β受体阻滞药和钙通道阻滞药非常重要。生命剂量中，β受体阻滞药和钙通道阻滞药不应抑制静息、非刺激状态的心肌收缩力。强烈的刺激会使心肌收缩力升高，β受体阻滞剂只能抑制特定水平的收缩。
另外，治疗心率增快的剂量小于降低血压的剂量。β受体阻滞药在围术期要想减慢心率，剂量在1~2mg为适量。另外，美托洛尔和阿替洛尔药相似，但是对治疗心率和血压影响方面有差异。一位病人长期心跳变快。其后了解到，病人长期口服美托洛尔，每天摄入45mg，将其换成阿替洛尔后，患者恢复非常好，美托洛尔和阿替洛尔在控制和血压方面依然存在差距。
（作者单位：中国医学科学院阜外医院麻醉科）
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