慢性肾脏病患者如何进行管理？这7点值得注意！

中国成人慢性肾脏病（CKD）患病率约为10. 8%，且呈逐渐上升趋势。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵。我国CKD知晓率仅为12.5%，一旦诊断为CKD绝大多数患者已进入晚期，为CKD防治带来巨大挑战。

那么，针对CKD患者如何进行管理？本文对《基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议》进行要点梳理，分享给各位同道。

01CKD患者的常见症状和体征有哪些？

部分患者可以无任何症状，不能仅依赖有无症状进行 CKD筛查。 CKD症状和体征常无特异性，严重时可表现为 受累器官系统的症状和体征。

CKD早期症状可能包括 1）血压增高导致的 头晕、头痛； 2）夜尿次数增多； 3）泡沫尿或肉眼 血尿; 4）眼睑或下肢等水肿。 随着肾功能减退,CKD 3期以后患者可能出现 的症状 1）疲倦、精神无法集中、嗜睡、失眠; （2）头晕、头痛； 3）尿量减少、四肢或颜面水肿; （4）恶心、呕吐、食欲不振； 5）皮肤干燥、瘙痒; （6） 乏力； 7）体重变化等。

CKD患者可仅表现为尿检异常而无特殊体征， 也可表现为血压增高,眼睑、下肢水肿,面色苍白，甲 床苍白等。可见双下肢对称性凹陷性水肿或全身水 肿。心脏查体可发现心脏增大，心率增快,合并心力 衰竭时可出现奔马律，双肺可闻及干湿啰音,合并胸 腔积液时患者双肺呼吸音降低等。

02  哪些人应该重点筛查及節查频率如何？

建议所有成年人健康体检时，应重点筛查以下人群：1）年龄>60岁，每年筛查1次。 2）服用 已知对肾脏功能有影响药物的患者，如钙调神经蛋白抑制剂（环抱素或他克莫司）、锂剂和非笛体抗炎 药，至少每年监测一次eGFR。 3）糖尿病、高血压、 急性肾损伤、心血管疾病等可能累及肾脏的多系统 疾病（例如系统性红斑狼疮）患者，有遗传性肾病家 族史等风险因素者。 4）偶然发现血尿或蛋白尿。 （5） 孤立肾。 6）肾移植受者。

03 CKD患者的生活方式管理主要有哪些内容？

对于CKDG3-G5期非透析患者，应接受营养评估和饮食指导。根据肾功能水平，确定患者蛋白质、 钠、钾和磷等的摄入量。

对CKD患者营养评估和饮食指导，有助于减少 患者并发症，延续CKD进展。个体化的合理膳食要 考虑患者基础营养状况、eGFR、尿蛋白水平，以及是 否存在其他共存疾病(如糖尿病、高血压或心力衰竭)等。对于大多数CKD患者，建议低钠且富含水 果、蔬菜、豆类、鱼类、家禽类及全谷物的膳食，并根据基础实验室检查值来进一步调整膳食。

蛋白质：eGFR≥60 mL/( min • 1. 73 m2)的患者应遵循一般人群的膳食推荐，避免高蛋白饮食(>1. 3g/kg)。代谢稳定的成年CKD G3-G5非透析患者， 建议在密切的临床监督下，限制蛋白质摄入，采用低蛋白饮食，或极低蛋白质饮食，并添加酮酸/氨基酸类似物。

钠：低盐饮食有助于降低蛋白尿和血压，保护肾脏及预防心血管并发症。CKD患者，若无特殊禁忌证，建议限制钠摄入量<2 g/d(食盐<5 g/d)。尤其是有高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的患者更要重视限制钠盐摄入。

钾：eGFR <30 mL/(min • 1.73 m2)的患者，要注意血钾监测和避免高钾食物摄入。eGFR值较高但正使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的患者需要适当限制饮食钾摄入。

钙：对于所有 eGFR<60 mL/( min • 1. 73 m2) 的患者，钙摄入总量，包括膳食来源和药物来源的钙，限制在1500 mg/d。

磷：限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围，膳食磷摄入量最多800-1000 mg/d，应尽可能避免摄入含磷添加剂的食物。

能量：对于 eGFR<60 mL/(min • 1.73 m2)的患者，建议能量摄入为30-35 kcal/(kg • d)。体质量指数（BMI）较高和向心性肥胖是终末期肾病、心血管事件和死亡的独立危险因素。脂肪摄入应限制在每日热卡摄入量的30%以下，其中饱和脂肪摄入量限制在热卡摄入量的10%以下。

04 导玫CKD快速进展的高危因素有哪些？

寻找并管理导致CKD快速进展的高危因素，有助于延缓CKD进展并减少并发症。

CKD快速进展的常见危险因素： 1）基础肾脏病未有效控制或急性加重。2）各种类型感染，尤 其重症感染。3）各种原因所致血容量不足。 4）急性肾灌注不足。5）严重的电解质和酸碱失 衡。6）肾毒性药物或过敏性药物。7）合并其他 器官功能衰竭。8）恶性高血压，或高血压未控制。 9）中到大量蛋白尿。10）贫血。11）各种原因导致的尿路梗阻。

05 如何延爰CKD进展？

综合管理使CKD患者血压、血糖、蛋白尿等关键指标达标，有助于延缓 CKD进展。如无禁忌证，推荐使用可延缓CKD进展的药物。

目前已经证实，多种药物可以延缓CKD进展。

1）ACEI或ARB：大量研究已经证实其在延缓 CKD进展中的作用，如无禁忌证，则应作为CKD患者 的基础治疗，但要避免ACEI和ARB联用。

ACEI 类药物通过抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，而 ARB 类药物通过阻断血管紧张素Ⅱ1 型受体而发挥作用。ACEI/ARB 对心肾有保护作用，还能降低尿蛋白，改善 CKD 患者的肾脏预后。

ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。ACEI/ARB 早期可导致肾小球滤过率下降，增加高钾血症的风险，因此在 CKD 3~4 期患者使用 ACEI 或 ARB 时建 议初始小剂量，在开始或增加药物剂量后的 2~4 周内严密监测血压、血钾及血肌酐的变化，及时调整药物剂量。

2）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：SGLT-2抑制剂可降低CKD患者蛋白尿、降低血 压和血尿酸，延缓CKD进展并降低患者终末期肾病发生，同时减少患者心血管事件。

3）选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：MRA可降低CKD患者蛋白尿，肾脏终点事件和心 血管并发症。

4） 纠正肾性贫血药物：严重贫血会促进肾功能 恶化及心血管并发症发生。治疗肾性贫血的药物如红 细胞生成刺激剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂 (HIF-PHI)能够快速纠正贫血，减轻肾脏缺血缺氧状态，延缓CKD进展并减少并发症。而HIF-PHI的疗效不受炎症状态影响，可以口服，更便于临床使用。

5）其他多种药物也可通过不同机制发挥一定 延缓CKD进展的疗效，包括中药等。

06 何时启动CKD患者肾脏替代治疗？

在诊断为终末期肾病时，半数以上患者没有透析 计划。应早期识别出可能需行肾脏替代治疗的患 者，进行教育，让患者有充足的时间进行心理、身体、生活和家庭的准备，能够更充分理解并参与肾替代 治疗模式选择的决策，可降低患者并发症发生率,提 高生活质量，并降低死亡率。eGFR<30 mL（min • 1.73m2）的患者，就应启动这些教育。

07 终末期肾病患者何时开始透析？

当透析带来的益处超过透析风险及对生存质量的影响时，应该开始透析。 CKD患者进展至终末期肾病时,建议以患者为 中心，充分评估其疾病状况，根据个人意愿，并结合当地医疗资源及医保政策等选择肾脏替代治疗模式。

CKD患者应有数月的时间来考虑肾移植或者 透析,与医生探讨决定最适合的透析方式，并完成透 析通路的准备，然后进入透析。终末期肾病的透析时机不能仅仅根据血清肌 肝水平来决定患者是否需要肾脏替代治疗，应综合患者的尿毒症症状和体征.eGFR及其下降速度等综合考虑。

出现以下一种或多种尿毒症临床表现是开始透析治疗的指征： 1）尿毒症性心包炎,尿毒症性神经 系统症状和体征，厌食，难治性酸碱失衡或电解质紊乱；2）药物无法控制的容量负荷过重或高血压; （3）干预无效的进行性营养不良； 4）其他，如不明 原因体重减轻，难治性瘙痒及岀血等。

参考资料

李贵森.基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2022,31(03):296-300.