​王共强：从肝论治产后抑郁症(PPD)

论坛导读：产后抑郁症(Postpartum depression,PPD)是发生在产后最初几周或数月的一种极度悲伤感及对日常活动失去兴趣。产后情绪低落会让产妇在分娩后 3 天内感觉悲伤或痛苦，这在产后很常见。产妇不应过度地关注这些感觉，因为它们在产后两周内常会消失。产后抑郁症是更严重的情绪改变。它会持续数周或数月并干扰日常活动。这种类型的妇女大约占10%～15％。更严重、更为少见的类型称为产后精神病。产后抑郁症是抑郁症的一种特殊类型，因其发病人群特殊以及对社会、家庭和个人健康造成的影响而成为近年来学者们研究的焦点，其中产后抑郁症与“肝主疏泄”关系密切。以“肝主疏泄”理论为先导，基于其生理功能及病理表现，结合产后多虚多瘀的病理特点，对产后抑郁症的中医学认识进行探讨，希望为临床治疗提供借鉴。

产后抑郁症(Postpartum depression,PPD)是指分娩后最常见且严重的精神障碍，对产妇、婴儿、家庭以及社会造成严重的影响，主要表现为产妇在产后出现心情压抑、兴趣和愉快感丧失，疲累感增加，精力下降等症状，严重者会出现自伤、自杀以及杀婴的行为。产后抑郁也可发生在产前，伴围生期发生，且妊娠期的不良心境、焦虑症状可以诱发产后重性抑郁或增加其发病风险。近年来，由于剖宫产可以缩短产程以及减少分娩过程中的痛苦，很多产妇愿意选择这个方式来进行分娩，但是产后留下的手术瘢痕以及麻药过后的疼痛感，在一定程度上也给产妇带来了心理负担。国内西医治疗PPD目前以心理干预及抗抑郁药为主，但考虑到母乳喂养以及抗抑郁药存在不良反应等因素，相当一部分患者治疗依从性差。中医药在治疗PPD中疗效可观，副作用相对较少，对于有母乳喂养需要的患者来说中医疗法更容易被接受。产后“多虚”、“多瘀”的生理病理特点，与“肝主疏泄”密切相关。

“肝主疏泄”是中医基础理论中的一个概念，是指五脏中肝的一部分生理功能。肝主疏泄，肝属木，寓意疏通、宣泄、条达、升发之性。认为肝脏疏通、调畅全身气机，调节全身气血阴阳，进而将“肝主疏泄”的功能概括为调畅精神情志、维持气血运行、促进脾胃运化水谷精微、调节水液代谢和生殖功能等。《读医随笔·卷四》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。因此，肝之疏泄正常，肝气升发，全身气机畅达、气和志达、气血得以运行，脏腑功能协调正常。

《素问·举痛论》言:“余知百病生于气也,怒则气上,喜则气缓，悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅 则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。”由此可知，七情致病责之于气，而肝的疏泄功能正常具有调畅全身气机的作用，若气机升降失常,易引起一系列的病理变化。肝气郁结是肝失疏泄，气机郁滞的表现，是肝脏疾病中常见的病理变化，其基本病理变化主要体现在精神抑郁和气机失调两个方面。有学者认为当生物体面临慢性应激时可出现与郁证相似的临床表现，符合肝主疏泄功能异常则气机郁滞的病理变化。《古今医统·郁证门》云:“既郁之久，病变多端”。肝气郁结，久而肝郁化火，或肝阳上亢，或肝风内动。

《丹溪心法·产后》论曰:“产后无得令虚,当大补气血为先。虽有杂证,以末治之。一切病多是血虚,皆不可发表”。清·吴谦曰: “产后血虚，心气不守，神志怯懦，故令人惊悸，恍惚不宁也”。孕妇产创出血且需要气的推动，大多数妇女经过长时间的分娩之后，气血耗伤，损伤阴液，加之产后母乳喂养，使得产妇阴血更伤。《傅青主女科》云：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”可见产后虚甚。《灵枢，五音五味》言：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”气为血之帅，血为气之母，气血之间相互依存、互根互用，伤于血，必影响到气，伤于气，亦影响到血。《临证指南医案·淋带》云:“女科病,多倍于男子,而胎产调经为主要。淋带瘕泄,奇脉虚空,腰脊膂牵掣似坠,而热气反升于上。从左而起,女人以肝为先天也。”肝为藏血之脏，既能储存血液，又能调节血量，因此产后气血耗伤常累及于肝。

叶天士曾云“女子以肝为先天，易于拂郁，郁则气滞血阻”。女子以肝为先天，生理上以血为本，以气为用，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，若产后心情难抒，抑郁寡欢，可致肝失条达、疏泄失常，肝气郁结，则易于情绪激动或抑郁。“郁而不舒则皆肝木之病矣”。肝失疏泄，气机阻滞，行血受阻，可致血瘀；妇女产后气血俱伤，气行则血行，气虚运血无力，血行不畅，或气虚失于统摄，血溢于脉外，亦可致瘀。

中医学尚未见产后抑郁症的病名，根据本病多见的情绪低落、精神抑郁、喜悲欲哭、失眠多梦、神志恍惚等临床表现可归属于中医的“郁证”“脏躁”“产后诸症”等范畴。《类证治裁》云: “凡上升之气，皆从肝出。”肝性喜调达而恶抑郁，肝为刚脏，属木，肝气舒畅、条达、升发，则可调达全身气机；肝气不舒，气机不畅而好发肝郁病证。基于肝主疏泄理论，PPD主要与肝主疏泄功能失常密切相关，张景焘《香易塘医话》谓：“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多”。产后气血亏虚，加之情志不畅，肝失疏泄，则气机不畅，肝气郁结，心神受扰，故而形成郁证。《素问·六元正纪大论篇》王冰注 曰：“郁，谓郁抑天气之甚也”，肝主疏泄与五行有联系，随着五运六气的变化而引影响着五脏六腑功能的变化。有学者将PPD的主要病因病机总结为虚、郁和瘀3个方面，因产后多虚，因而主要为精血亏虚，血脉失养，脏腑失于濡养，虚火内动扰乱神明，肝血不足，肝失调达，肝气郁结，再加之产后多瘀，败血停积、瘀血阻滞，从而导致产妇精神抑郁，行为失常。结合上文，笔者认为肝主疏泄功能异常可致气血不和，情志不畅，甚至影响各项身体机能活动；相反，若产后拂郁，加之未予治疗和引导，亦可影响脏腑的功能。

PPD是一种特殊生理时期的情志障碍，其在临床上的分型较多，尚无统一标准。通过收集分析前人的文献发现PPD证型以心脾两虚、肝气郁结、气虚血瘀、脾肾两虚、痰热郁结最为常见，其中用方频率较高的是逍遥散、归脾汤和甘麦大枣汤。由于产后抑郁症的发生与情志关系密切，病位涉及心、肝、脾、肾，以心肝为主，且证型以肝气并通过化裁逍遥散和柴胡疏肝散而自拟解郁柔肝汤以疏肝解郁郁结、肝郁化火、心气血亏虚、心阴虚为主，在辨证施治的基础上配伍自拟解郁汤，在临床上有明确的疗效。汪显敏等认为分娩以及哺乳过程皆会耗血，肝藏血不足，无以化生肝气，从而导致肝之疏泄功能受影响，因此PPD的证型主要为肝血虚兼肝气不舒证，并通过化裁逍遥散和柴胡疏肝散而自拟解郁柔肝汤以疏肝解郁、补养肝血。以补益心脾法治疗PPD疗效佳、副作用小，且可降低血清孕酮水平，提高血清雌二醇水平。张仲景在《伤寒杂病论》中有诸多疾病的临床表现和辨治与PPD相似，如奔豚气、惊悸、脏躁、梅核气等。韩明向认为PPD的主要病机是肝失疏泄，肝气郁结，郁久化火，治疗上以疏肝解郁、清肝泻火为主。

 《妇人大全良方》曰：“改易心志，用药扶持。”有学者将“疏泄”与人的本能性需求相联系，进一步阐释了“郁症”，认为调整肝失疏泄应该采用药物结合心理疏导和社会调适的方法，从而顺应新的医学模式（生物-心理-社会医学模式）。结合上文所述，临床上对产后抑郁症的分型虽无明确标准，但总体上基于“肝主疏泄”的理论。根据“肝主疏泄”的生理及病理表现，笔者认为导致孕妇产后肝气郁结的原因有两个方面：一是产后妇女气血骤伤，“女子以肝为先天”，气血失于濡养，气机郁滞导致肝失疏泄、肝气郁结；二是产妇因家庭、社会等因素，压力增加，加之情绪未能及时疏解，久而郁积成疾，肝气不得舒，从而影响“肝主疏泄”的正常功能。

产后抑郁症目前甚为常见，发病率较高。PPD危害患病产妇的身心健康，严重者甚至会危及婴幼儿的生命健康，给个人、家庭和社会带来严重的影响。产后抑郁症的发生与产褥生理和病理有关，根据产后多虚多瘀的特点以及患者主要临床表现，当辨别病证之虚实。五脏六腑的生理功能离不开“肝主疏泄”的指导，其中包括了气血津液的运行和输布、水谷运化、对情志活动以及生殖的调节等。结合上文，认为PPD主要与“肝主疏泄”功能紧密相关。中医在治疗PPD上，提现了整体观和辨证论治的特点，也提现了安全有效，灵活运用的特点。笔者认为PPD的病因病机多责于肝，主要病因病机以肝郁气结、气血不和为主，治疗上多从肝论治，以疏肝解郁、调和气血、安神定志为主，肝气畅达，则五脏六腑得以正常运作，同时配合心理疗法以及家庭社会的重视和关怀。目前中医学对PPD的认识尚不充分，各大医家在辩证分型上有自己独特的见解，临床上运用中医药治疗该病虽有效果，但是缺乏一定的数据以及临床研究支撑。因此，笔者期望通过更加完善的中西医结合体系，进行全面且系统的辨证论治以及科学研究，从而提高对PPD的疗效。

原文索引：施倍倍,王共强,马心锋,张龙,韩咏竹.基于“肝主疏泄”浅析产后抑郁症[J].中医药临床杂志, 2021,33(10):1862-1864.