CHRS2022：急性心肌梗死并心室电风暴的识别与处理

2022年10月31日，由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办的第二十二届中国心律学大会正式召开。

本届大会继续秉承以促进学术发展为基本理念，以"心循理念，创新发展"为主题，广泛传递国内外心律领域的基础和临床进展，将举行青年术者大赛、经典电生理手术直播周以及多种形式学术理论交流。内容前沿、丰富、实用，展示近年来国内外在心律领域的基础和临床研究进展，荟萃我国在心律失常诊治、心脏电生理及起搏领域内所取得的成就和共识。

11月11日，来自中南大学湘雅二医院的刘启明教授以《急性心肌梗死并心室电风暴的识别与处理》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

心室电风暴的定义

2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性碎死预防指南”首次对心室电风暴做出明确的定义：指24小时内室速或室颤反复发作2次以上，间隔窦性心律，常需电复律及电除颤紧急治疗的临床症候群。临床上又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。

急性冠脉综合征心室电风暴的定义

室速或室颤24小时之内反复发作≥20次或每小时≥4次。通常需要电除颤或复律终止。

临床转归

有四成病人无法进行下一步治疗。

急性心肌梗死电风暴发生机制

急性心肌梗死后儿茶酚胺的分泌会增加，导致心肌大量的钠、钙离子内流，钾离子外流，引起恶性室性心律失常，这对心功能的恶化进一步加重。

急性心肌梗死电风暴发生特点

• STEMI电风暴发生率10%,NSTEMI发生率20%;

• 多发生在48h内，80%发生在12h内，部分以电风暴为首发症状；

• 也可发生在再灌注之后；

• 或者在恢复期。

• 起病急骤，反复晕厥，病情凶险；

• 心电图快速室速或室颤；

• 以反复发生室性心动过速居多。

室速：单行（多数）、多形性

心肌梗死后的交感风暴患者死亡率高。

电风暴发作先兆表现

• 窦性心动过速、单形或多形室性期前收缩增多（RonT现象）;

• QTc间期延长；

• Niagara瀑布样T波、T波电交替、U波电交替等；

• 室性早搏合并房室传导阻滞。

   

电风暴发作期病人表现

• 急性发作性昏厥、昏厥先兆；

• 胸痛、呼吸困难；

• 意识障碍、血压下降（早期可能升高）、紫绀、抽搐等，甚至心脏停搏和死亡。

心室电风暴的识别

• 根据临床表现及心电图——不难诊断；

• 与宽QRS室上性心动过速进行鉴别；

• 一般根据Brugada四步法；

• 必要时vereckei四步法和aVR导联法进行鉴别。

急性心梗电风暴的处理措施

• 尽快电复律、电除颤；

• 及时使用有效抗心律失常药物；

• 解除病因诱因；

• 其他非药物治疗：起搏、ICD、射频消融、体外模式氧合器

发作时的治疗：

电复律是抢救恶性心律失常行之有效的重要工具。恢复血流动力学稳定的首要措施。在电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律。

电风暴反复发作而过度频繁使用电除颤和电复律会导致心肌细胞凋亡、心肌损伤、心肌细胞内钙超载和钾丢失，进而很可能导致进行性心功能衰竭，而加重心律失常的发作。

因此要电复律与药物疗法结合。

突出强调高质量的胸外按压保证胸外按压的频率和深度，最大限度地减少中断。

研究显示胸外按压能提高生存率

与传统心肺复苏比，心脑复苏后神经系统存活率更高

药物治疗：

β受体阻滞剂对交感风暴最为有效。β受体阻滞剂能阻断钠、钾、钙离子通道异常，提高室颤阈值，同时能治疗基础心脏病、对抗交感神经的过度兴奋、稳定心肌细胞膜电位、降低猝死发生，进而逆转心室电风暴发生。

心肌梗死电风暴后的药物治疗的具体用法：

美托洛尔

负荷量：首剂5mg，加液体10ml稀释后1mg/min,间隔5-15min静推，可重复l-2次总量不超过0.2mg/kg,15min后改为口服维持。

对心功能不全患者尝试应用超短效的艾司洛尔，每支200mg/2ml稀释至500ml,负荷量：0.5mg/kg/min,维持量按50ug/kg/min。

对于应用β受体阻滞剂引起的心率过慢，长短周期现象引起的交感风暴，可考虑联合应用右室心尖起搏治疗。

胺碘酮——次选药物

急性缺血所致的交感风暴，推荐静脉应用胺碘酮；联合应用胺碘酮和β受体阻滞剂治疗室速电风暴可能是合理的。

去除病因和诱因：

血运重建、改善心功能、纠正电解质和酸碱平衡紊乱（使血钾浓度＞4.5mmol/L）、镇静及其他等。

改善心肌缺血是最快减少电风暴的方法。

电风暴发生在已行血运重建的患者，要排除急性或亚急性血栓和排除无复流。

对于心源性休克、心力衰竭作为诱因的电风暴，要尽早改善心功能治疗，必要时应用IABP。

镇静治疗：

排除诱发因素，对焦虑或过度紧张的患者必要时给予的镇静治疗，可应用地西伴或咪达唑仑。

其他非药物治疗：

ICD植入治疗（心梗40天后）是目前及时治疗和预防电风暴发作的最佳非药物治疗方法，对冠心病心律失常患者更为重要；已植入ICD发生心室电风暴的患者，应调整ICD的相关参数，调整抗心律失常药物。

射频消融治疗用于心肌梗死后诱发多形性室速或室颤起源于心肌缺血或坏死区的浦肯野纤维，消融治疗可终止大多数患者的交感风暴。单行性室速的交感风暴药物治疗无效，射频消融治疗可能有效。

其他治疗：

全身麻醉或阻断左侧星状神经节。

ECMO(extracorporeal membrane oxygenation）是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。能在治疗期间，使病人心肺得到充分的休息全身氧供和血流动力学处于相对稳定。

小结

心肌梗死合并电风暴起病急骤、病情危重、死亡率高。

发作期应尽快进行电复律或除颤。

联合应用β受体阻滞剂及胺碘酮等药物。

及时去除病因及诱因。

药物难治性心室电风暴有适应症者置入ICD和／或进行射频消融改善预后。