被“流感”击中，短短几天却生死一线，住进了PICU，原来是它藏在身体里

广东佛山5岁多的小康，几天前突然不明原因的出现发热、腹泻、咳嗽等症状，吃了对症药物，但是病情反复，小康家人急忙送他至某儿童医院。到院后，小康出现抽搐，很快陷入昏迷，病情发展非常迅速，随即送至医院儿童重症医学科（PICU）。

经过检查，在病原学提示，提示甲型流感病毒，而小康的头颅核磁共振成像（MRI）检查结果提示其双侧丘脑、双侧小脑半球及小脑蚓部异常信号，被诊断为急性坏死性脑病。

儿童急性坏死性脑病（ANE）是一种少见、快速进展、危及生命的感染相关性急性脑病，多由病毒感染诱发。该病发病机制复杂，病情凶险，早期缺乏特异性表现，尚无特效治疗，病死率可高达30%以上，完全康复比例在10%左右，严重威胁儿童健康。儿童急性坏死性脑病在全球均有病例报告。全年均可发病，冬季相对高发，5 岁以下儿童较多见，男女发病无显著差异。

危险因素

病毒感染是最常见的诱发因素，可继发于甲/乙型流感病毒、新冠病毒、人疱疹病毒-６、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、麻疹病毒、肠道病毒、轮状病毒、登革热病毒、柯萨奇病毒等，均可引起ANE。也可见于肺炎支原体感染，白喉、破伤风类毒素和全细胞百日咳疫苗接种。

特点

1、病毒感染相关性发热后出现抽搐、意识障碍等急性脑病症状；

2、脑脊液蛋白升高，无细胞数增多；

3、影像学提示多部位对称性病变，主要累及双侧丘脑、基底节区、脑室周围白质、内囊、脑干被盖等；颅脑MR为最具诊断意义的影像学检查，MRI上病灶为长T1长T2信号，最典型表现为急性期在表观扩散系数（ADC）图上，丘脑呈“ 三色板模式”（中央高信号和周围低信号环，以及丘脑周围高信号）或“ 双色板模式”（丘脑中央低信号及边缘高信号）。

4、转氨酶不同程度升高，乳酸脱氢酶、肌酸激酶和尿素氮亦有增高，无高氨血症。

临床表现

前驱感染期

90% 以上的患儿出现病毒性前驱感染症状如上呼吸道感染、病毒性胃肠炎幼儿急疹等。可表现为发热、咽痛、咳嗽、腹泻、呕吐、皮疹等症状。此期体征较少。

急性脑病期

多在前驱感染期的 0.5-3d 后进入此期，出现高热不退，体温波动于 40°C 左右以出现脑病症状为标志。脑病的首发症状惊厥最常见占 42%，意识障碍占 28%（嗜睡、谑妄），频繁呕吐占 20%。早期出现去大脑强直体位或去皮层体位（85%）、巴氏征阳性（66%）、反射亢进（66%）、过度换气或陈氏呼吸（87%）、瞳孔缩小对光反射存在（73%）、视乳头水肿（38%）、轻度腹泻（42%）、呕吐物为血性（32%），但无其他部位出血，仅少数有血便、肝大（大于肋下 cm 占41%），无黄痘在脑病开始接下来的几天内病情达高峰，高热持续 2-5 天，患儿出现肌张力减低、频繁呼吸暂停、瞳孔扩大、低血压，甚者出现弥散血管内凝血、多器官功能障碍、噬血细胞综合征约 30% 患者死于此期。

恢复期

以意识恢复为标志，多于脑病症状开始的 6~10 天，神经系统功能恢复持续数月少于 10% 的患者可完全恢复，大多数患者留有不同程度的后遗症，一般认知功能比运动功能恢复好。

实验室检查

1、常规生化检查

血常规

白细胞计数、淋巴细胞和中性粒细胞比例及计数常与原发感染相关，严重者可出现血小板减少。

炎症标记物

常伴有降钙素原明显升高，C-反应蛋白可正常或轻中度升高，IL-6、TNF-α、铁蛋白等炎症因子升高。

血生化

天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及肌酸激酶等可有不同程度升高，部分患者可出现高钠血症等电解质紊乱。

凝血功能

可有凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低、D-二聚体等纤溶降解产物升高。

脑脊液

细胞数多基本正常，蛋白升高，糖和氯化物正常，无寡克隆区带，IL-6等细胞因子明显升高。

2、病原学检查

高通量测序可用于分析和鉴定微生物群落，可以提供感染病原体的种类、数量、功能、耐药性等重要信息。金域医学开展的metaCAP可助力于血液、脑脊液、呼吸道分泌物或咽拭子等标本中流感病毒、新冠病毒、人疱疹病毒、肠道病毒等的检出，为该病临床早期诊断及治疗药物的选择提供重要的支持。

3、基因检测

对有疑似家族史或既往有感染相关性脑病的患者，有条件时建议完善相关基因检测。

诊断

急性坏死性脑病诊断需要同时符合以下5项：

1、感染性疾病发热后短期内出现惊厥、意识障碍等急性脑病症状。

2、血清转氨酶不同程度升高，无高氨血症。

3、脑脊液检查细胞数基本正常，蛋白水平升高。

4、颅脑影像学检查呈对称性、多灶性病变，可累及双侧丘脑、脑干、大脑白质、基底节、小脑等，其中双侧丘脑受累是诊断的必要条件。

5、排除其他疾病。包括自身免疫性、代谢性、中毒性疾病等，如中毒性休克综合征、瑞氏综合征、Leigh 综合征及对称性双侧基底节坏死性疾病等。

治疗

儿童急性坏死性脑病尚无特效治疗。目前主要采取以免疫调节、生命支持为主的综合治疗。一旦怀疑或确诊为该病，建议尽快转入有救治条件的医院。

1、免疫调节治疗

以大剂量糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白最常用，可联合血浆置换和（或）持续肾替代治疗、托珠单抗等。如患者不伴脑干损害在发病48小时内开始免疫调节治疗，可改善其预后，多种方法联合应用的效果可能优于单一治疗方法。

2、线粒体修复治疗：该病可能与线粒体功能障碍相关，可予以左旋肉碱、辅酶Q10、B族维生素、乌司他丁等帮助修复线粒体功能。

3、重症监护：维持生命体征稳定，维持脑灌注压。

4、对症治疗：控制发热、惊厥，积极控制脑水肿等

5、经验性治疗：如抗病毒治疗等。

6、康复治疗：疾病恢复期需予以康复治疗。

每年11月到次年3月是秋冬流感高发季，近期已经有人早早中招。流感高发季节，小朋友应注意预防病毒感染，学校等人群聚集的场所注意消毒。应提升孩子免疫力，饮食清淡营养，注意开展运动，提升机体抵抗病毒的能力。如果出现流感症状不要大意，对症治疗，当出现突然性的高热，浑身抽搐，肝酶升高必须警惕，及时就医。

参考资料：

1. 国家卫生健康委办公厅国家中医药局.儿童急性坏死性脑病诊疗方案(2023年版) [EB/OL]. [2023-09-28].

2. 儿童急性坏死性脑病诊疗方案(2023年版)[J]. 全科医学临床与教育, 2023, 21 (10): 868-871.