病例分享：肺磨玻璃结节，想说从影像看病理真心不容易，两处病灶术前影像判断与术后病理调了个个！

前言：随着肺结节，特别是磨玻璃结节的临床经验越来越丰富，很多病例从术前影像就能判断病理性质的大概，所以也就有许多医生在随访中按影像有无进展来决定有没有可以干预处理。我们多年专注于肺结节，也分享了许多影像分析的经验。

近日有位结友两处病灶术前考虑主病灶是微浸润性腺癌，次病灶应该是不典型增生或原位癌，但术后的病理就是这么神奇，看着厉害的反而是原位癌，看着次要的反而是微浸润性腺癌。当然，好在不管是啥，都是非侵袭性癌，不影响手术方式和预后。分享只权当说明影像与病理会有不一致性、有交叉性和肺结节诊断的复杂性。

病史信息：

检查发现肺结节已经有一年余，随访仍存在，来门诊就诊后，我也认为主病灶至少微浸润性腺癌，位置不错，建议其手术为宜，顺便切除次病灶。

影像展示与分析：

病灶1：

平扫病灶出现，是磨玻璃密度，轮廓较清。

边缘毛糙，表面不平，似有微小血管征。

靠前侧有偏实性成分，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，灶内密度稍不均。

血管征、毛刺以及表面不平。

明显的多支血管穿行，并轻度血管弯征显示。

小血管进入明显。

上图密度较匀。

边缘部分的样子

靶扫描重建图像更清楚显示细节信息，病灶表面不平，有血管穿行与异常增高密度，部分边缘有细毛刺征，整体轮廓与边界清。

密度不均，少许偏实性成分，病灶有一定膨胀性，表面毛糙。

上图矢状位显示血管进入及弯曲，下侧微小血管进入以及灶内部分区域密度偏高。

病灶与血管间没有间隙，血管异常增粗，表面毛刺明显，整体轮廓清，浅分叶征也有。

血管穿行以及灶内血管模糊毛糙。

穿行血管非常清楚，管壁显得不光滑，略毛糙。

多支血管走向病灶并进入，灶内血管增粗密度较高，病灶轮廓清楚。

病灶2：

左上另一病灶也是磨玻璃密度，较小。

有微小血管进入，整体轮廓与边界也清。

明显血管进入与穿行。

边缘部分较淡，邻近叶间裂。

病灶3：

右下叶背段结节，也是磨玻璃密度。

密度稍不均，贴着胸壁，轮廓较清。

有贴边血管，瘤肺边界清。

靶扫描重建图像示病灶有膨胀性，类圆形，密度不均，轮廓清。

冠状位显示病灶贴着叶裂，有小血管进入，与脊柱侧也是紧贴的。

瘤肺边界清，血管进入。

血管进入明显，此视角看胸膜间隙征存在。

上图显示明显血管转了个弯后进入。

病灶4：

左下也有处异常。此层见细支气管略有扩张的样子。

病灶密度高，不规则。

毛刺很长。

中间密度过高，毛刺过长且纤细。

是不是支气管壁有所增厚？

病灶密度过高，轮廓略糊，毛刺过长。

病灶边上有磨玻璃的成分，也有细支气管扩张的表现。

纵隔窗不是显著的钙化灶。

边上显得模糊磨玻璃影。

上图像支气管截断，但病灶收缩力不强的感觉。

影像印象：

病灶1是典型的恶性影像表现，从密度欠均匀，血管穿行以及灶内血管增粗等特点来看，要至少考虑微浸润性腺癌，如果是浸润性癌贴壁为主型也是可以的；病灶2密度相对略低，也小一些，但仍有血管进入，轮廓与边界清，仍是肿瘤范畴的，但以不典型增生或原位癌可能性大些；病灶3同样轮廓与边界清，有小血管进入，考虑肿瘤范畴的，与病灶2大概类似性质；病灶4虽有毛刺，但毛刺过长过细。虽有支气管截断，但邻近支气管有扩张，不是结节导致的，那么炎性的支气管扩张伴感觉或支气管壁增厚的可能性就高了些，所以以良性的可能性大些。

临床决策：

病灶1血管进入穿行以及异常增粗均明显，且随访持续存在，位置在肺外周，楔形切除方便，不管什么性质，切了基本就治愈，所以有手术指征，考虑干预。病灶2离叶间裂近，能一并楔形切除，虽密度较病灶1低，也小一些，但仍应该一并处理。病灶4由于位置深，且密度过高，良性可能性大，若要一并处理，切除范畴广，创伤大，宁愿先留着，真若随访进展，考虑恶性的话，也可二次手术解决。病灶3在右侧，等左侧的病理结果，如果左侧病灶1和病灶2均恶性，病灶3也是恶性的概率就大得很，但因仍无实性成分，可以先随访，有进展时再局部切除便可。

最后结果：

我们为其进行了单孔胸腔镜下左肺上叶楔形切除（2处），手术顺利，恢复非常好。

上图是病灶2的大体样子。切面略灰白，质稍硬。

上图是病灶1的大体样子。切面灰白偏暗，质较硬。

病理出来病灶1是原位癌，病灶2是微浸润性腺癌。本来肉眼看应该倒个个才对，影像也是这个意思。初还考虑是不是标本标注错了。但我们看肿瘤的大小，病灶1有1厘米，病灶2是0.6厘米，那么应该是对的，确实大的是原位癌，小的是微浸润性腺癌。

感悟：

这个病例不管从影像与肉眼观察都觉得应该大的微浸润性腺癌，小的原位癌才符合。但病理金标准，这也说明影像与肉眼的判断在磨玻璃为表现的早期肺癌是存在交叉的，不能十分精确的。回到我们一直强调的：肺磨玻璃结节是否干预，不要纠结于最后的病理类型，而是风险如何。继续随访有风险就干预，就如此例的病灶1虽然最后是原位癌，但这样的考虑至少微浸润性腺癌的病灶，存在毛刺、血管征、血管穿行、血管增粗，也有浅分叶的磨玻璃结节再随访是有风险的，再加上位置能楔形切除，切了才是对的。而像病灶4则良性可能性大，加上位置不好，还是再观察下为妥。