问诊分析：“手术+消融”虽是处理多发肺结节的优秀办法，但有一个关键点，也有一个避坑点

前言：随着多发肺结节检出的比例越来越高，单纯外科微创手术切除越来越力不从心，因为病灶太多无未能全部切除。从而介入的肺结节消融技术日趋发展普及，且由于无需全麻、不需切除肺组织、创伤更小、恢复更快、患者更容易接受，再加上医院的推广，发展势头迅猛。其中有些多发病灶患者，主病灶已经浸润性癌或风险较高，而次病灶纯磨风险较低，“手术+消融”的杂交技术应运而生。在大医院也是非常推崇。今天我们就以一位咨询“手术+消融”方面的结友情况来阐述一下《叶建明说结节》的观点，希望能给大家一点借鉴与思考。

病史信息：

基本信息： 

女性，54岁。

主诉：

发现肺结节3年。

现病史：

患者于2021年在某省人民医院体检发现双肺多发磨玻璃结节，消炎药后持续存在，目前无症状，未用药，最新2024.7复查双肺散在多发小结节，部分炎性，磨玻璃结节小肿瘤待排，对比2023-05-18CT片，未见明显变化。请随诊。右肺中叶内侧段少许慢性炎症。迷走右锁骨下动脉。扫及肝脏稍低密度结节，请结合腹部检查。诉左胸锁骨牵拉疼，手压上去颗粒感，为求下一步处理来诊。

患病时长：

三年

曾就诊医院：

先后在当地顶级医院（全国非常著名的）胸外科、呼吸科、肺癌中心看过多位专家。

希望获得的帮助：

21年某省人民医院体检发现双肺结节，提示风险。消炎药后结节持续存在，现左胸锁骨有牵拉疼，手压上去有棵粒感，跟结节有关系吗？之前有医生建议可以手术了，消融+手术主病灶的方式，请叶主任帮忙仔细看看，给建议。

影像展示与分析：

由于没有提供2021年的影像，我们先来看2022年时两肺相对较为明显点的病灶的影像情况：

右肺尖两处微小且淡的磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大，风险低能安全年度随访。

右上叶微小且淡的磨玻璃结节，轮廓稍显糊，也以肺泡上皮增生可能性大，但尚需对比，也有少许慢性炎的可能性性；靠后胸壁胸膜下实性微小结节，考虑良性增殖灶或纤维增生结节可能性大，均风险低能安全年度随访。

右上叶淡的磨玻璃结节，轮廓较清，有小空泡与微小血管进入似的，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大，风险低能安全随访。

右上叶淡磨玻璃结节，有微小血管贴边，中间密度稍低，考虑原位癌或泡上皮不典型增生可能性大，风险低能安全随访。

左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，有小血管贴边，没有实性成分，不典型增生或原位癌可能性大，风险低，能随访。

左上叶密度稍显不均淡磨玻璃结节，有血管贴边，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，能安全年度复查。

左下叶淡磨玻璃结节伴微小血管2支进入，考虑不典型增生或原位癌可能性大，能安全随访。

右下叶胸膜下实性结节，考虑良性可能性大，能安全随访。

再来看2024年9月份的两肺相对较为明显的结节情况：

右肺尖淡而微小磨玻璃结节，与前相仿，只是感觉多了一处很淡的。

右下结节与前相仿，蓝色这处持续在，那也要考虑肿瘤范畴的，肺泡上皮增生可能性大。

右上叶后段胸膜下很淡而偏模糊的结节，呈片状，仍不确切为肿瘤范畴。

右上叶病灶，仍淡而纯，灶内有细小血管走行，但肿瘤本身没有实性成分。

左上病灶与3年前相仿，没有风险，仍可随访。

右上淡磨，轮廓较清，风险低，能随访。

左上叶磨玻璃结节，与前相仿，有血管贴边也没有进展。

左上叶淡磨，风险极低，能安全随访。

右上叶以及左下叶稍模糊的淡而片状磨玻璃影，风险低，能随访。

左下叶近叶间裂处微小结节，磨玻璃密度，淡，没有实性成分，风险不高，能随访。

右下叶结节考虑良性可能性大点。

右下叶极小而淡的磨玻璃结节，风险小能随访。

影像考虑：

两肺多发磨玻璃结节，多数都是极淡，而且相对略大或有血管进入的也是3年来并无任何进展（没有2021年影像，但从后两年没有变化来讲，也不太会前面一年有多少变化）。基本上多为肺泡上皮增生、肺泡上皮不典型增生或原位癌性质的结节，但没有一处考虑至少微浸润性腺癌的病灶。总体长达3年随访没任何进展，对机体当然谈不上有危害。在能按时随访的情况下，也更不可能转移或扩散从而影响寿命。所以只需要定期复查。

我的意见：

现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显，而且也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情。那么就只需要安心随访，随访间隔按照最主要病灶的情况来定。根据2024年版中华医学会肺癌临床诊疗指南，对于筛查发现的肺结节，是这样描述的：检出的非实性结节平均长径＜8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径＜5 mm，建议进入下年度LDCT筛查。你的肺两肺有多发结节，2024年与2022年的时候对比没有显著进展，结节数目略有增加。粉色圈起来的考虑不典型增生可能性大，也有可能个别是原位癌；黄色圈起来的肺泡上皮增生可能性大，比不典型增生更轻的阶段；绿色的是考虑良性的；蓝色的不是太确切，少许慢性炎或者纤维增生也有可能，肺泡上皮增生也有可能，比黄色的风险还要更低一点。总体上考虑部分是多原发早期肺癌范畴的病灶，但是由于没有显著风险比较大的病灶，而且随访并无明显进展。多发结节的处理要相对保守，因为存在多发的致病因素或者疾病的基础，局部的干预手术或者消融都不能解决后续继续再检出新的病灶的问题。只要风险能低不宜过于积极手术或者消融，除了不单不能一劳永逸解决问题，更因为消融或者手术导致的疤痕，影响后续病灶的观察与对比。我的总体意见是9-12个月复查薄层CT，到了某个病灶确实有进场并具有一定的风险再来考虑干预处理的事情，切除哪些病灶或者怎么切到时候再来评估权衡。意见供参考！

感悟：

这类随访持续存在的，磨玻璃密度且轮廓与边界较清的肺结节是不是肺癌范畴？如果把不典型增生与原位癌仍认为是早期肺癌，那显然基本上确实是是的。但是否为肺癌范畴与是否要干预处理是两回事。我们手术或处理的目的是阻断疾病对机体的危害，从而延长生命。若是根本还不会影响机体健康，既无症状，也无发展，更无危害，关键是还这么多，难道有必要定要切了它、烧了它、照了它？问题是导致发生的原因不明，就算把这些都手术加消融处理掉又能如何？后面还会再长呀！所以对于肺磨玻璃结节，是否要干预的关键点不是看它是不是恶性范畴（包括肺泡上皮增生与原位癌），而是对机体有没有危害！虽然消融创伤小，但正由于其容易被患者接受，相较于外科微创手术，更要避免过度扩大消融适应证，从而过度消融干预的情况，要避免入坑！对于多发结节，不管手术或消融，前提都是已经有一定危害并需要干预处理了！《叶建明说结节》反复强调之所以肺结节考虑恶性范畴仍随访以及随访到何种情况要考虑干预的总结如下：