问诊分析：这样的实性结节到底该不该开刀？不管有没有听从建议，结友的信任与鼓励是不懈的动力

前言：人们查出肺结节，现在医疗提供方有太多选择，网络咨询也非常方便，所以许多人会多方咨询就诊，最后比较决定听谁，尤其在非头牌医院更是如此。但只要来面诊或问诊，我们尽量做到知无不言、言无不尽，但最后是否听从建议手术，或是否来找我们手术，这都不是我的事，而是患者自己的事，我并不去纠结，也不会说来找我手术的热情些，不来手术的敷衍些。当然对于来面诊，说得非常确切并与你约好时间讲好来找我开刀，后来又变卦，再后来在其他医院做了手术，由于大专家太忙，术后事宜又过来问，这样的患者说实话是打心量厌恶的，而且从实际角度来讲，围手术期的情况我并不了解，当然更应该向主管医生咨询与后续随访。不过，网络咨询或面诊也经常碰到对我们不吝予以超好评的结友，我想这也是我们不断努力、不懈前行的动力所在。

基本信息：

女性，42岁。

第一次问诊：2024年8月

主诉：

发现肺部有结节3年。

现病史：

患者女性，曾于2020年行胸部CT检查发现肺部有钙化灶。在2021年体检行胸部CT发现有肺部结节7*5mm，后于2022年复查时肺部结节大小为7*6mm，2023年在某区人民医院复查胸部CT至今肺部结节大小7*6mm，而现在出现血管征，空泡等影像，期间胸外科医生建议手术，呼吸科和放射科建议随访3月。8月5日我也去看了某中医院的肺病科，该科医生说我可以三个月，六个月，甚至1年再随访，说我现在没有任何症状，不需要吃药，回家保持好心态即可。如果我这几个月请中医调理体质，有可能让结节变小吗？或者调理体质为后续手术做好身体准备。目前患者无身体不适感，为进一步咨询来诊。

希望获得的帮助：

通过观察影像等资料，预估我的病情，最好的可能和最坏的可能。谢谢您 我等了三个月，也就是24年10月25日，会恶化吗？像叶主任说的，还是觉得良性较大把握，割了肺还是可惜。我才41，后面还是希望有较好的生活质量。谢谢您的 前几天我一男同事 55左右，磨玻璃结节肺癌手术成功，三天后脑梗，这是并发症吗？我也担心自己手术风险。谢谢您！问题有点多和跑题了。感激 ！

影像展示与分析：

先看2022年12月份的影像：

病灶出现，密度较高，中间有空泡征，整体轮廓较清。

实性伴这泡征，边上有小血管，而且桔色箭头处见有分支发出并进入病灶，边缘较为清楚，但不是太光滑。

中间密度较低，边缘一圈较高，膨胀性不是很明显。

实性结节中间密度稍低。

边缘区域密度也较高。

似乎有少许磨玻璃成分，但这种不太可靠的。

两次最大层面对比的影像：

我们发现到了2024年7月份病灶中间部分变实了，被填满了的感觉。

我的意见：

左下这个病灶前面一张是2022年12月时的，当时的影像看是实性伴有中间低密度，周围密度高，这种样子容易是肉芽肿性的病灶。再看后来截图这张今年最近的，病灶中间低密度的填上了，但整体说不上有明显增大，而且边缘相对较平，不是膨胀感强的那种，毛刺也没有。我觉得首先考虑肉芽肿性炎可能性大。但最坏的结果则是粘液腺癌，因为粘液腺癌也可缺乏收缩力，个人觉得恶性的可能性小些。如果从明确诊断以及解除心理压力上来看，这种位置靠边，随访持续存在的，又是实性密度，单孔胸腔镜下局部楔形切了也是可以的。既是诊断手段也是治疗手段。但个人觉得，由于考虑良性可能性大，仍半年随访也是可行的，若病灶进展增大再切应该也可以。意见供参考！

第二次问诊：2024年10月

疾病描述：

叶主任，三个月前我做了增强，然后给您看了影像资料，您帮我十分细心地分析指导了。昨天我做了平扫，再发给您看看，麻烦您指导我下一步该怎样做哈！十分感谢！您是我见过最仔细、最专业的医生，没有之一。昨天我在当地胸外科问诊时说到您，当地三甲主任还让我把您回复给我的指导念给他听，你们二位意见几乎一致！我目前无任何身体感官不适。

希望获得的帮助：

通过我的描述和影像等资料，给与下一步指导意见！

新近2024年10月复查的影像展示与分析：

病灶出现，边缘区仍似有小空泡，也有微小血管进入，有的位置显得像磨玻璃密度。

病灶表面不平，显得毛糙，有明显血管发出分支进入病灶，而且较主干更显得粗而密度高。虽实性但内部密度显得略杂乱。

上图显示实性密度，中间的密度稍低。

病灶轮廓很清楚，没有卫星灶划周围渗出性改变。

边缘也似有磨玻璃成分。

我的意见：

这个病灶前后对比来看，恶性的可能性在增加，我倾向局部切了为妥，即便肉芽肿也不亏。倾向恶性的依据：1、病灶随访形态有变化，略有增大进展，原来内部低密度区曾有填满；2、整体感觉这次膨胀性较前明显；3、有见到微小血管进入病灶；4、病灶周围太清爽，与炎性不太符合。加上位置好能楔切，结节小，真恶性也较早，楔切应该也够了。所以总体建议手术，恶性概率大于良性。意见供参考！

后续再回复：

我在整理想分析你的情况，要再看看细节并仔细对比。刚才再看了你2022年时的，与这次的对比，有几个特点：1、整体大小没有明显变化；2、小血管进入当时也有；3、病灶密度过高且对比进展不显著；4、原来中间空泡明显点，7月时不明显，这次的仍有，但较22年时空泡小些。如果用恶性来解释，不太符合的是进展感觉太慢了点，这种密度如果恶性，应该是浸润性而且乳头或腺泡型可能性大，高危的实体或微乳头型可能性相对小些；如果用良性来解释，肉芽肿伴中间的干酪样坏死或积液也是讲得通的，积液有积聚就空腔不明显，有部分排出就空泡明显点。当然定要判断到底良性或恶性确实比较难定。综合前后对比后我的想法是：1、建议手术，但不一定是恶性，肉芽肿性炎也是可能的，但创伤小、恢复快、对肺功能影响不大，解除思想压力并明确诊断仍是值得的；2、若真比较抗拒手术，这样的实性结节查下PET是有一定意义的。若代谢增高则可积极点，若代谢不高可再随访。但PET也不能完全定良恶性，而且费用也不低，若单胸腔镜下楔切，总费用也就2-3万，自费万把块光景，PET检查费不同地区不一样，浙江5300元，有的地方万把块。但查了一是仍不能100%定，二是东西还在体内。这要你自己权衡。意见供参考！

感悟：

肺实性小结节的诊断相对比较难，不是像磨玻璃结节那样有把握，特别是影像特征不够典型的时候。但我想当判断不太确定的时候，我们不能只纠结于影像的表现到底像良性还是像恶性，因为概率的事没有最终意义，确诊仍得病理依据。我们要从风险高低以及手术与随访利弊权衡来考虑。就如此例，如果事实上是恶性，这种密度与形态的风险并不低，过度的随访容易耽误病情；如果事实上是良性，按我说的单孔楔形切除创伤并不大，但不单是治愈了疾病，也明确了诊断。权衡来讲，显然手术切除的利大于弊的。当然就如回复中所说的，如果对手术与否比较纠结，又不用考虑费用问题，那么PET-CT检查对于她这样的病灶是有价值的。今天分享这个病例不单是从肺结节诊断与临床决策方面来考虑，更要紧的是表明结友的鼓励给我好心情，也让自己觉得每天坚持的分享有意义、有价值、有作用。这会鼓励我们坚持不懈的分享与科普。

上图是结友问诊时提供的信息，这真的是她说的