问诊分析：肺磨玻璃结节到底哪种样子的能再随访，而哪种不能随？

前言：前段时间专家门诊时来了一伴患者，她在省级多家医院看过，都建议她的肺结节要开刀，说是恶性的，说不能再等。但我看了她的影像，发现是右上叶后段的纯磨玻璃结节，虽然不是很淡，但肯定没有纵隔窗可见的实性成分，也未见血管进入，离胸膜大概仍有几毫米的距离，关键是已经发现2年了，最早的影像资料没有，但描述的大小没有变化。纯磨、没有血管征、没有胸膜牵拉、没有实性成分，整体轮廓与边界清，随访持续存在的肺磨玻璃结节，是不是肺癌范畴？当然要考虑是的！有没有必要立即手术？显然并不必的！能不能再观察随访？当然可以的！随访会耽误病情导致转移或扩散吗？纯磨又稳定的怎么会！那为什么大医院的医生都建议手术呢？因为：1、确实是肿瘤性质的；2、医院业务发展的需要呗！但哪种磨玻璃结节是要手术的呢？今天分享这种不建议再观察随访。

病史信息：

基本信息： 

女性， 47岁 。

主诉：

发现肺结节 10 个月。

现病史：

患者2023年12月份首次发现肺结节，当时大概8mm。 2024年10 月 21 日胸部 ct 提示右肺上下叶见磨玻璃结节影，较大者位于右肺下叶背段，直径约9.5mm。两肺门区及纵膈未见异常密度灶。患者容易胸闷气短。

希望获得的帮助：

想让叶主任帮忙看看，要不要做手术？

影像展示与分析：

多发结节情况：

病灶1：右上叶后段磨玻璃结节，较小，轮廓较清，密度低，没有实性成分。

病灶2：右上叶后段磨玻璃结节，有血管征，密度不是很纯，但说不上纵隔窗可见的实性成分，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

病灶3：右下叶混合密度结节，轮廓清，紧贴叶裂，伴有叶间胸膜牵拉，内部密度显杂乱，表面有分叶。

此灶分叶明显，灶内有小空泡征，有血管穿行，整体轮廓与边界清楚。

主病灶连续层面影像：

病灶出现，紧贴叶间裂。

轮廓清楚，叶间胸膜牵拉。

密度不太纯，轮廓与边界清。

表面分叶，中间空泡，边缘有磨玻璃成分，叶间胸膜凹陷。

灶内血管穿行，表面分叶、中间空泡，实性成分。

血管进入，表面分叶，密度不均。

密度显杂乱，血管贴边。

细毛刺或小棘突，表面不平。

边缘区磨玻璃密度，有微小血管贴着。

我的意见：

右肺多发磨玻璃结节，红色的是主病灶，密度不纯，贴着叶间裂，分叶明显，考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型，不能继续随访，建议手术切除，可以单孔胸腔镜下局部楔形切除。黄色的也是磨玻璃，不典型增生或者肺泡上皮增生可能性大，蓝色的肺泡上皮增生可能性大。这两处风险还低，但如果主病灶需要处理，也可以考虑同期切除。意见供参考！

感悟：

像今天分享的这种磨玻璃结节，是不能再随访的。由于：1、密度不纯有实性成分；2、紧贴叶间裂（胸膜）而且贴胸膜侧密度较高；3、有血管进入与穿行且病灶内部密度显得较杂乱；4、随访过无好转。当然这样的病灶不是说再随访肯定要转移了，要失去手术机会或预后会不同，但这种有风险的磨玻璃结节，继续随访一是等不了多久还要再进展仍得短期内接受手术，这种短时间的创伤延迟没有多少价值，却要承担风险；二是这种边缘部分能楔形切除的病灶，手术本向创伤小、恢复快、肺功能损失不多，切了它是利大于弊的。只是本例来讲，已经进去了，病灶2与病灶1也应该考虑同期予以解决。我的想法是上叶的定位下大点的楔形切除或后段切除，下叶的只需切缘阴性少许肺组织楔切就可以，淋巴结采样与否关系都不大的。