问诊分析：体检查出肺部结节，不同专家意见不一致，听谁？临床该如何考虑决策？

前言：体检查出肺部结节，看了不同的专家医生，给出的意见不一致，这是很常见的情况。一方面说明医生观念理念不同，另一方面也说明疾病的复杂性，当然更说明医生看病是很难标准化流程化的，人体是复杂的，简单的将医疗归于服务行业，等同于买卖关系是不现实的。作为临床一线的医生，我们该如何来分析与决策这种不太确切的、有争议与不一致意见的肺结节？考虑与权衡的重点是什么？我们不断分享病例，就是希望在这些方面能给别人一点借鉴，至少发出自己的意见与观点。今天分享的这个病例也是网络问诊的，看过多位专家，意见不同，结友比较困惑。

病史信息：

基本信息： 

女性， 69岁 。

主诉：

查体发现肺结节11天。

现病史：

患者于2024.10.07就诊于某医学院附属医院行胸部CT检查示 1、双肺轻度支气管炎；右肺下叶肺大泡；2、双肺多发微小结节，建议随诊复查；3、左肺下叶可疑实性密度结节影，请结合临床3月至6月随诊；4、主动脉及冠状动脉管壁钙化斑块。目前患者无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀，今为求进一步诊疗来诊。当时体检中心给他打电话的时候那种终于联系上了的语气，让他很担心，在体检医院找胸外科医生看了，建议三个月复查 CT，不放心的话到时候可以做增强 CT。他不太放心，又到工作地方挂了个专家号，那边建议做 pet 和穿刺，但是说位置不适合穿刺，说对方量的 1.4cm，建议做 pet， 说的很严重。所以他现在有点不知道怎么才好了。患者有家属做过肺结节手术，从公众号上知道了叶主任，所以前来咨询。

希望获得的帮助：

想让医生给仔细看一下 ct 片子，扫描二维码可以转发电脑。想知道报告里给出的结节大小准确吗？高危可能性大吗？后续有什么建议？

影像展示与分析：

先来看两肺多发病灶的情况：

右上轮廓稍模糊结节，更像少许炎性改变。

胸膜下微小结节，轮廓较清，才1-2毫米，可供分析的影像特征太少，反正先随访。

胸膜下结节两处，也是密度较高，边界较清，但还很小。

右上混合密度结节，有血管进入，有实性成分，磨玻璃部分轮廓与边界清，与恶性较为符合，浸润性腺癌可能性较大点。当然由于首次发现，先抗炎后再复查更为稳妥些，有时炎性也会边界较清的。

左上叶磨玻璃结节，密度稍不均，有部分偏实性成分，表面不平，轮廓与边界清，似有微小血管进入，恶性范畴的可能性大些。

右上叶磨玻璃结节，轮廓清，表面不平，不典型增生或原位癌可能性大。

右中叶条索状病灶，考虑慢性炎或纤维条索；

右下叶胸膜下微小磨玻璃结节，有微血管征，轮廓与边界清，不典型增生可能性较大。

右下叶囊腔型病灶，囊壁较薄，内部有分隔，囊腔型肺癌不能完全除外，但肯定要先随访起。

右下另处囊腔灶，灶内有血管穿过，整体小且囊壁薄，再观察下。

左下实性结节，明显有膨胀感，边缘虽然光滑，但给人感觉不舒服，恶性的可能性大些。

再看左下主病灶连续层面与重建影像：

冠状位见病灶与周围结构有间隙，说明不像炎性，如果是炎症，挨这么近，一般会搭牢的。

矢状位病灶膨胀感不如横断们与冠状位明显，但东西是实性的。

轴位病灶实性，分叶，膨胀！

病灶表面不平，有浅分叶，与膈肌之间有间隙。

与膈肌之间间隙明显，病灶实性，膨胀性明显，边缘相对较为光滑。

病灶浅分叶，膨胀性，周围有很淡的磨玻璃密度似的，这可能是检查时屏气屏得不太好的关系，不太符合混合磨玻璃结节的样子。

整体感觉较圆，膨胀性是明显的。膈肌有点被它顶过去的样子。

上图层面相对最大，感觉鼓鼓的。

边界与轮廓清。

上图显得膨胀感欠了点，但分叶与表面不平是明显的。

边比较为平直，密度仍实。

感觉两处不同的中心，如果连续层面看，应该是病灶不平的关系，与膈肌间仍有间隙，密度是实性的。

边缘区域的样子。

纵隔窗见病灶实性密度，与膈肌间有低密度线状间隙。

病灶密度稍不均。

较为边缘部分的纵隔窗样子。

我的意见：

两肺多发小结节，大部分是实性微小的，没有临床意义，只需随访；部分是淡而小的磨玻璃结节，也意义不大，能常规年度随访。主病灶则在左下叶近膈面处，此灶实性，有膨胀感，表面有浅分叶，但邻近膈肌与胸膜，未见明显胸膜牵拉，说明收缩力不明显。总体轮廓较清，没有卫星病灶，也无周围炎性渗出性或磨玻璃成分。此灶定要说良性或恶性，仍不能定。符合良性的是：边缘较为光滑，缺乏收缩力，未见血管征；符合恶性的是：有膨胀性与浅分叶，周围清晰不似普通炎性。但我们若换个角度来看问题：此灶若确实是恶性，那是实性的肺癌，随访是有风险的；若确实是良性，若予以单孔胸腔镜下局部楔形切除对肺功能影响并不大，手术风险也低，既能明确诊断又去除了病灶。也就是说：事实上恶性再随访存在风险，而事实上良性切了影响不大，手术的利弊权衡是利大于弊的（当然若确实是恶性，又做了手术，当然更是应该的）。所以我的意见：倾向恶性点，建议微创手术。如果对手术比较抗拒，也可适当口服抗炎治疗10-12天，之后间隔6-8周复查下增强CT或PET-CT（PET更有价值点）再决定也是可行的。意见供参考！

感悟：

两的囊腔灶目前不太确定，磨玻璃灶轮廓清楚边界清，多是肿瘤范畴的可能性大，但除了右侧混合密度那处以外，其他的风险低能随访。关键是主病灶在左下叶这处，这才是目前要重点考虑的。如果此处是恶性而且恶性程度较高，那么其他那些根本不需要管，因为决定预后以及是否中期或晚期的关键是左下主灶。从膨胀性、浅分叶、胸膜间隙征等许多特征来看，我是考虑大概率是恶性的，而且两肺微小的会不会可能是此灶的转移也难说。但毕竟是首次发现，时间还短，谨慎抗炎后短期随访，几周或1-2个月左右的时间也不至于影响预后，真如果恶性程度很高，也不是急在几周内的事。但短时间随访无好转（这种可能性大得多），还是要及时取得病理依据的。从实用与马上明确并指导后续治疗来讲，我是非常倾向直接行胸腔镜下探查及左下叶部分切除，术中送快速切片来明确的。当然如果术前查下PET更好，主要是想看两肺微小的结节是不是有高代谢，考虑不考虑转移。只是微小结节其实也很难反应出代谢是否增高，有时做了PET也无法确定。我总认为，临床医生的决策应该：直接、高效、权衡！