问诊分析：看结节如探案，这种肺结节要前后细致对比才能无限接近真相！

前言：肺结节有时单看一次的影像确实很难确定到底是良性还是恶性，因为良性也可表现得类似恶性的特征，恶性的也有表现的似良性的影像特征。所以临床才需要抗炎或随访后复查，也有时需要通过其他检查来佐证。前段时间有位结友问诊，初看时我也很难定到底像不像恶性，但好在他提供了前后长达6年的影像资料，回头再去看之前影像并对比，原来真相就在眼前，而且基本上可以确定，不是百分之百，也有95%的把握！

病史信息：

基本信息： 

男性， 50岁 。

主诉：

发现肺部有结节4年。

现病史：

患者男性，曾于4年前行胸部影像检查最初发现肺部有结节。后续多次在某医院复查胸部CT，昨日再复查胸部CT，结果显示：两肺可见多发结节状高密度影，部分钙化结节，界清，较大者位于右肺中叶外侧段（IH46/73)，直径约6.5mm。右肺中叶内侧段见少许条索影，该院建议年度随访。目前患者无身体不适感，为进一步咨询来诊。

患病时长：

四年前发现至今（按提供的影像资料，其实已经有6年了）。

希望获得的帮助：

右肺中叶外侧和右肺下叶实性结节的良恶性？如何处置？

影像展示与分析：

我先是看最近的2024年9月的影像：

右中叶胸膜下淡磨玻璃影，整体轮廓较清，但瘤肺边界似乎欠清，而且较为松散，不致密。

上图层面又觉得瘤肺边界较清，灶内有小空泡征，邻近似有小血管走向病灶。

灶内有少许偏实性成分，有微小血管可见。灶内有小空泡征；绿色标注处有纤维增殖灶的样子，边缘向内凹陷，缺乏膨胀性。

主病灶磨玻璃密度，灶内有少许偏实性成分，整体轮廓与边界较清；次病灶小而实，有血管与之关系密切，局部也似可见空泡征的样子似的。

主病灶边缘与轮廓清，磨玻璃密度；次病灶有小空泡征。

主病灶叶间胸膜侧略有增厚，稍有牵拉的样子。

右下叶另有胸膜下实性微小结节，没有恶性特征。

叶间裂处有类三角形的阴影，桔色箭头走行似为血管，整体缺乏膨胀性，也无明显收缩力，边缘较为光滑平直。

影像初判断：

右中叶主病灶有点不能确定，因为它有的层面轮廓与边界清、磨玻璃密度、灶内密度稍不均且有少许偏实性成分，但也有的层面磨玻璃密度甚淡、轮廓略糊，而且右肺它处也有多处倾向良性的小结节，按同样的致病因素来考虑，似乎炎性的可能性也不小的。

既往影像展示：

2018年时就已经有此病灶：

当时此灶密度很淡，瘤肺边界略糊。

2019年时的影像：

病灶出现，表面为磨玻璃密度伴小空泡征，轮廓与边界清楚，像不典型增生或原位癌的样子。

此层略显瘤肺边界不太清。

有微小血管走向病灶，整体轮廓较清，密度不太均匀。

密度稍显高，但没到实性。

2020年影像：

病灶持续存在，有微小血管进入。

密度稍高，轮廓较清。

离叶间裂近，但没有挨上。

2021年影像：

密度淡但轮廓较清。

此层仍显得边界稍糊。

密度稍不均，轮廓较清。

与叶间裂关系似乎较前近了点。

2022年影像：

淡磨伴小空泡征，轮廓较清。

微小血管贴边，灶内密度略不均，有小空泡征。

血管进入与密度不均，有小空泡征。

密度显得较前高了点。

离叶间裂似乎较前近了点。

2023年影像：

密度淡，轮廓清，持续存在。

微小血管进入，整体轮廓较清。

密度较高，灶内不均。

这里已经贴上叶间裂了，而且整体轮廓与边界清，有小空泡征。

冠状位病灶轮廓与边界清，伴有小空泡征，边缘略显毛糙，有小血管进入，紧贴叶间裂。

再来看一次2024年关键层面的影像：

有了连续几年的对比，结节的性质是不是清楚多了？磨玻璃密度结节伴空泡征、血管进入，整体轮廓与边界清、随访持续进展，与叶间裂的距离越来越近，并最终贴上了，而且密度还不低！

我的意见：

我一开始是看2024年9月的影像，觉得右中叶这个病灶有点怪怪的：说它像恶性吧，收缩力不明显，整体不太致密，而且外基底段有微小实性偏长条的结节基本上是良性的，叶间裂处血管的地方也有类三角形的实性密度影（考虑血管周围少许慢性炎可能性大）。说它像良性吧，整体轮廓又较清，偏实性部分的上方点还有磨玻璃成分，且伴小空泡征，磨玻璃部分边界较清。就是说病灶比较小，密度不纯，良性的特征与恶性的特征都有一部分，而且紧贴叶间裂，若是恶性可能已经得该处理不可过度随访，若是良性建议其手术又不太划算。这时候，曾经随访的资料以及细节影像信息就非常重要。好在结友从2018年到2024年的影像资料都有。所以才有了前后的细致比对，最后我的回复意见如下：右肺中叶混合密度结节，从2018年开始到2024年随访持续存在，范围有所扩大，密度有所增加，病灶有小空泡征，有磨玻璃成分，从距叶间裂有一定的距离，直到贴着叶间裂，整体轮廓与边界清楚。考虑是肿瘤范畴的，感觉至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌腺泡加贴壁型，由于紧贴叶间裂，建议单孔胸腔镜下手术切除治疗为妥，不宜再过度随访。下叶实性结节是像良性的，不需要处理。靠叶间裂类三角形的应该是血管的关系，不太像结节，也不需要处理。意见供参考！

感悟：

今天这个病例非常值得分享，一是因为长达6年的随访仍是磨玻璃结节，可以告诉大家磨玻璃结节即使在伴空泡征与小血管进入也可多年仍安全，进展很慢；二是即便最近的影像不太典型，良恶性难定，但通过前后对比发现病灶缓慢进展，从而基本上可确定其为恶性结节，说明随访对比的重要性；三是对于这种影像表现模棱两可的肺小结节，影像细节的分析与对比很重要。但很多结友纠结与在意的比如大小相差零点几或几毫米、总体磨玻璃密度下CT值的少许差别、体积大小的细微变化等这种不影响临床决策的影像区别其实是不必过于在意的。我自己从来不去测具体大小或具体CT值，就如今天分享的这例，我也没有测量，但不影响我们的临床决策与对肺结节性质的判断。我们不是搞研究，是解决临床问题，该细的时候要细，该粗的时候不必细。