问诊分析：这个两肺阴影太难了！我也感觉没啥头绪。这种时候该怎么办？

前言：关注肺结节与肺部阴影这么久，分享了这么多的网络咨询病例以及手术病例，总体我的感觉一是看影像特征恶性有无与典型否；二是随访对比有进展否；三是如果定不了还能再随访否。基本上有这三个指导思想，能解决大多数问题。但前段时间有位问诊的病例，太难了！我也理不出多少头绪来，用良性或恶性都较难以较好的解释，这时候，我们医生该怎么办？

病史信息：

基本信息： 

女性， 66岁 。

主诉：

肺结节1年半余。

现病史：

患者1年半前新型冠状病毒感染后发现肺结节，偶有气短及咳痰，未治疗，定期复查，半月前复查发现肺结节较前增大，为求诊治而来。自发病以来精神、饮食、睡眠、大小便均正常。

曾就诊医院：

某医科大学第二附属医院

希望获得的帮助：

扫描报告右上角二维码可以看胸部ct的电子图像，想请叶老师帮忙判断肺结节情况，以及下一步诊疗计划 针对右肺上叶结节，下一步计划。

影像展示与分析：

先看我问诊回复时截图的2024年9月的影像：

再看我回复时2023年1月时的截图影像：

我的回复意见：

圆圈的是最近的，乍看四处较为明显的都有些像恶性。其中右上红色的是混合磨玻璃结节，整体轮廓较清，有分叶状；右侧蓝色的有血管进入，密度较高，但瘤肺边界欠清晰，不太确切；左侧蓝色的略倾向慢性炎，但边界又显得较为清楚，也不是太好定；左下这处很像恶性，支气管截断、血管进入都有，表面也不平，连续毛糙。密度较高。不太符合恶性的是边上有些区域呈片状磨玻璃影。再来对比方形框的23年1月的，发现蓝色的范围有缩小，明显是炎性的；紫色的范围似乎也有增大，但去年的更致密点，感觉用恶性不太容易解释（密度减轻但范围增加）；而绿色这些地方原来都是大片阴影，已经都基本吸收，当然说明都是炎性的；右上病灶确实有所增大进展。但放在两肺广泛炎症病灶的背景下来考虑问题，则总该考虑同样致病因素的，这样的话，即便红色与紫色的有许多恶性特征，仍要优先考虑炎性，至少不宜过于积极直接手术。我的想法是左下病灶穿刺一下，最好有病理排除恶性，那么右上也先谨慎随访。意见供参考！

主要病灶连续层面影像情况：

先看右上病灶：

混合磨玻璃密度，轮廓较清，瘤肺边界稍模糊，似有胸膜牵拉的样子。

病灶表面不平，磨玻璃成分明显，灶内血管穿行以及实性成分明显，邻近血管有进入。

病灶内实性成分明显，表面不平。

实性成分不是很致密，轮廓与边界稍显模糊。

瘤肺边界欠清晰，整体轮廓还是较为清楚的。

边缘区密度较淡，有细支气管通气征。

再看左下病灶：

混合磨玻璃密度，轮廓较清，靠叶间裂近，血管贴着病灶。

叶间裂有所牵拉，病灶密度高，但收缩力不强，感觉不是纠集的样子。

叶间裂有增厚，病灶处远心侧有磨玻璃成分，片状，但轮廓与边界也较清，实性部分密度较高。

密度显得杂乱，混合密度，灶内有支气管通气征的表现。叶间裂有增厚，与主病灶不相连。

灶内扩张支气管结构紊乱，密度不均，磨玻璃成分明显，表面有浅分叶。

明显的边缘凹陷，与叶间裂连着，但收缩力不强，混合密度，有血管进入，较为增粗的血管。

胸膜牵拉以及血管异常增粗，病灶内部密度杂乱且不均，表面分叶状，部分边缘很光滑，有的又略显毛糙。

实性密度，灶内蜂窝样征。

上图显得有收缩力与膨胀感，部分边缘有毛刺。表面分叶明显，与恶性较为符合。

实性伴中间空泡征，表面分叶，有磨玻璃成分，牵拉叶间裂。

病灶远心侧有片状磨玻璃影，像阻塞性炎症。

片状模糊影，主病灶实性伴灶内小空腔，血管有异常增粗。胸膜略有牵拉。

表面不平，灶内不均，胸膜牵拉，支气管紊乱。

灶内紊乱，但此层显得膨胀性不显著。

实性边缘较为平直，收缩力弱。

异常增粗血管进入，支气管有扩张，表面毛糙，有少许磨玻璃成分。

实性密度为主，收缩力与膨胀性较弱。

邻近血管与之靠得近，但似又没有进入，整体膨胀感不强。

边缘区像慢性炎的样子。

感悟：

这个病灶到底是良性还是恶性？还真的说不清楚，从影像上看，有许多恶性的影像特征，但确实之前又有两肺感染的病变过；而若用良性炎性来解释，似乎像灶内杂乱密度、血管异常增粗进入、胸膜牵拉、分叶等有些征像也不太好解释。关键是若真的恶性，再随访显然怕耽误病情的。所以当随访对比仔细观察影像特征仍无法得出能解释的、合理的诊断意见时，需要取得病理依据才行。至少要给医生，也给自己继续随访的理由或者确认恶性从而进一步干预处理的依据。仅凭影像，再分析也不能代替病理，也不代表必为真实疾病的情况。