问诊反馈：这就是合规的过度治疗！即便跟我学了三年，也难抵主刀医生不与你沟通！

前言：我们之所以天天发病例分析文章，是认为自己的肺结节诊疗理念是正确的，而目前的正规指南是滞后的，从而不能反映肺结节真实世界中的情况。但基于循证依据的证据级别以及大医院大专家们的观念，仍无法从指南上来根本改变早期肺癌，特别是磨玻璃肺癌的诊疗现状，所以必是百花齐放，相对混乱的局面。做为一名基层市级医院的胸外科医生，科研、论文、地位都不足以改变，那么从科普角度出发，多做分析，若患者觉得有道理，从而从患者端提高对肺结节的认识，并在就医时能与医生沟通商量，做出有利于自己的诊疗选择，这是追求的目标之一，也是相对可行的减少隐形过度治疗的有效手段。但近日反馈的有位外地结友，虽然关注我的公众号多年，也很了解我的理念并认可，也在手术前咨询了我后，我给出了建议她选择的方案。但真到了就医时，主刀医生根本不与她沟通说明，准备了再多也是白搭，顺利被合乎规范与指南的、为了更彻底根治的切除了肺叶！但在我看来多可惜了！！

基本信息： 

女性， 57岁。

第一次问诊：2023年6月

病史信息：

主诉：

发现肺结节2年多复诊。

现病史：

肺结节2年多。发现肺结节最早是2020年5月份，2020年5月在某人民医院A医院做CT检查，发现肺部结节，肺大泡。后又于2024年5月在A医院复查胸部CT平扫，结果：对比2022-07-20片示：1、左肺下叶外侧外基底段少许纤维灶，较前略大。2、左肺上叶尖后段一实性结节灶，拟为良性病变，炎性结节灶可能性大。3、左肺斜裂、右肺上叶后段、左肺上叶前段3个磨玻璃结节灶，拟为良性病变可能，建议12个月复查。当前正在使用的药物有血脂康，胆固醇比较高。

希望获得的帮助：

2020年5月，第1次系扫描发现肺结节，然后一直规范复查到去年一直没有变化，今年复查的时候增大很快，然后本地医生建议手术确诊，希望叶主任帮我看一下，是否需手术？如需要手术要怎样做？我需要问诊的主要内容是，这个时候肺结节有没有风险？需不需要手术？是不是肺癌？请叶主任帮我看一下我的肺部结节的影像资料，确定一下它的风险和是否需要手术治疗？

影像展示与分析：

左下叶主病灶实性，收缩力较弱，胸膜略有牵拉，表面似乎较为光滑，毛刺不明显，血管征不明显，整体密度显得较高。

纵隔窗可见。

局部放大了看，边缘略毛糙；胸膜略牵拉；灶内有小区域密度偏低的空泡或偏低密度区；表面似有较为勉强的分叶征的样子。但整体说不上明显收缩力，磨玻璃成分也不大明显。

我的意见：

我看有所异常的就是这几处（次要病灶未展示）。桔色圈起来的过小过淡的磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大，感觉没到不典型增生，先年度随访；黄色圈起来的微小实性，考虑良性的；蓝色的这处密度高，似乎良性的可能性大，但一是随访有增大，二是有胸膜牵拉，三是位置好，而若真恶性，实性风险大。我个人倾向4-6个月后左下叶靶扫描下，如果有恶性可能，则还是手术切了化验比较放心。意见供参考！

后续交流：

患：叶主任好！您的意见是否可以理解为：就算要手术也不用急着马上做是吧？还可以再观察几个月再决定？

我：是的，主要是想建议你做下靶扫描。但刚做过CT，影像也不是典型恶性，所以间隔点时间再靶扫描。

第二次问诊：2023年8月

疾病描述：

叶主任好！已入院做了增强和重建，想听取治疗或手术方案，最关注应该怎么切较好！急，这边手术已排期。

影像展示：

病灶情况回复。

我的意见：

扫二维码显示没有报告。回顾之前的片子，建议左下实性病灶楔形切除加淋巴结采样。其他过小过淡的不要管。现在肺结节太多多发的，尽量避免肺叶切除。我的想法是术前PET或其他检查没有转移，术中快速病理没有高危亚型，那就楔形切加淋巴结采样。如果高危亚型为主，那切肺叶也可。供参考！

后续交流：

我当时认为腺泡型可能性大，也就是说浸润性腺癌，中分化的。

结友问微浸润性还是浸润性，我回复说浸润。按理说，已经心中有数了呀！结果后面反馈的情况说医生告诉她浸润性癌，她还懵了！

第三次问诊：2024年10月

疾病描述：

肺多发结节，曾问诊两次，于2023年8月手术，现拟了解结节复查风险情况。报告中提没右肺下叶外基底段这处结节风险大吗？是不是新发现的？

希望获得的帮助：

1.术区积液问题 2.各结节风险，如何复查？ 3.须做基因检测吗？

资料展示与分析：

病理报告示浸润性腺癌，乳头成分60%，腺泡成分40%，中分化，大小长径是0.9厘米。脉管阴性、切缘阴性、未侵犯胸膜。

右下空腔性病灶，考虑肺大泡。

右下背段微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右肺微小微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生可能性大。

右上叶微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

我的意见：

1厘米不到，中分化，又没高危因素，按术后辅助治疗指南是不需要靶向治疗或化疗的。那我觉得做基因检测没什么意义。本来就是为了指导术后辅助治疗。另报告上说的最大才4毫米的结节太小了，没有临床意义，按指南只需年度复查的，所以用不着过于关注。意见供参考！

后续交流：

我问结友是楔切还是叶切，因为手术前急着咨询我怎么切的事。当时不是已经明确告诉她先楔切，如果没有高危亚型的话，就加淋巴结采样，不要切肺叶。而且从影像上已经告诉她考虑是浸润性腺癌了的，我判断腺泡为主型可能性大。结果说是切了肺叶！

那之前的问诊不是白问了吗？有何意义呢？我是觉得很可惜的。结友回复说，当地医生没有认真谈手术方案，那你要自己提出来呀！医生只说先切一下，看看是不是恶性，结果术后就是肺叶切掉了！合乎指南吗？当然合规的，这是奉旨切肺叶呀！因为指南的表述就是：早期肺癌的标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术，是1A类证据级别的！

事后证明没有转移，也没有高危亚型，也没有高危因素，而且是实性的随访了3年了，有增大才考虑恶性予以手术的。位置这么边上，多可惜呀！但结友还在纠结咨询“左上叶尖段纤维条索状要不要紧？”。唉！

骂人的心都有了！天天看我公众号，说是学到了很多知识，更能客观淡定对待肺结节资深粉丝。都学到哪儿去了？我说微小不要紧的，又在紧张；我说早期可楔切的，却又切了肺叶！

医生说这位置亚肺叶切除切缘不够！！这是啥判断？还说年纪比较轻，还做淋巴结清扫。当然清扫也没错，也是规范的。这该死的指南！！

随访3年一直说良性？谁说的？我不是第一次问诊就觉得不太放心，建议间隔几个月靶重建看看细节，而第二次问诊虽没有看到复复查的影像资料，回头再看之前片子后已经认为是浸润性腺癌腺泡为主型的了吗？后面这句是关键：许多大医院的教授高高在上，沟通极少，就问你做不做手术，做就签字，不做就出院。而且根本没有时间，或许有的也是不想或不屑与患者好好沟通，总认为怎么治疗是医生的事，患者知道什么，我怎么说你就怎么听就行！

结友又自己截了处图，微小的结节，问有没有危险。唉，抓重点，抓主要矛盾、抓关键！

感悟：

这位结友的反馈，让我心情糟糕的很。感觉自己在坚持的科普与分享并没有从患者端提高结友对肺结节的认识，也没有改变他们被合规过度治疗或手术的现状。相当于无力改变指南，也无力让结友改观。可我总觉得自己的理念非常正确，却处处碰壁的感觉。后来想，其实呀，患者再怎么也不是专业人士，科普得来的一知半解，在专业医生的说法与诱导下，又是指南又是共识的意见，还规范与标准呈现在面前，谁能挡得住呢？何况如果主刀医生根本不来听你解释或不来与你沟通，即使满腹经论又有何用？在“手术做就签字，不做就出院”面前，啥知识也没用，唯有让主刀医生主宰你的治疗！

是悲哀还是幸福？是规范还是过度？是可贺还是可惜？