问诊分析（2023.3.4）：两肺多发结节，有的实性，有的磨玻璃，PET也定不了性，怎么办？

网络咨询病例：

前言：肺结节如果多发，都为磨玻璃密度又小的话，可以较为安全随访。而若有的实性、有的磨玻璃，问题就复杂了些。更当实性病灶影像上不是典型恶性，却又不能除外，查了PET-CT也给个考虑良性，不除外低度恶性的结论，那则更是纠结！这刀到底要不要开？这东西到底是好是坏？能不能换个角度看问题？

病史资料：

基本信息： 

女 62岁 。

主诉：

体检发现肺结节2周。

现病史：

患者于2周前体检发现肺部结节，起初就诊于某省人民医院门诊，未给予治疗，近一周以来患者饮食睡眠精神一般，大小便正常。

希望获得的帮助：

希望医生看一下结节的情况，判断一下性质，是否需要手术治疗，如果需要手术治疗的话，手术方案建议是什么？

影像展示与分析：

病灶1：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶2：左上叶淡磨玻璃影，密度低，也是轮廓较清的，边上有血管走行，未见明显血管受影响。考虑肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶3：右上叶磨玻璃结节，瘤肺边界清，密度不均，轮廓清，表面欠平，考虑原位癌或不典型增生可能性大。

病灶4：右中叶实性结节，表面稍不平，大部分边缘比较光滑。

主病灶纵隔窗无钙化，密度略不均。

薄层主病灶形态：

病灶出现，实性的，边缘相对较平，后侧边有略向内凹。

后侧边有不平整情况，整体密度相对较均匀。周围较为清晰，未见明显卫星病灶。

靠叶裂较近，但无明显牵拉。

部分连续像浅分叶状，病灶有一定膨胀性。

收缩力不强，与叶间裂才不足1厘米，但叶裂无牵拉。

病灶实性。

表面略不平。

上图是边缘部分的样子。

PET-CT结果：

影像印象：

这位结友的病灶1-3都考虑是肿瘤范畴的，只是密度还低，风险还很小，近期不需要处理。病灶4，也就是主病灶虽然恶性的影像特征不典型，但实性结节，没有钙化，周围过于清晰，用普通炎症较难解释；淋巴结显然不像；错构瘤有可能，但密度是不是要更高点或者有钙化或有脂肪密度的成分；硬化性血管瘤还要更光滑点；肉芽肿性炎有可能，但典型的一般灶内有坏死区形成的低密度区。再结果PET-CT结果，其实我觉得要考虑三个可能：1、肉芽肿性炎：肉芽肿性炎可以有高代谢，但我们说典型的该有低密度区，不是特别符合；2、腺癌：我们之前分析过多例实性小结节，随访进展不明显，也是比较光滑的，最后病理是腺癌的。当然类癌也有可能，不过类癌（或神经内分泌癌）位于肺门部的更多见些；3、鳞癌：鳞癌可以缺乏收缩力，表现为实性结节，毛刺征也不明显的。（点击阅读：经验积累（2023.2.3）：警惕一种特殊影像表现类型的肺癌，很容易判断为良性！）

我的意见：

右中叶实性病灶要考虑肿瘤的可能性大的，我觉得应该干预处理（手术）。即使不是肿瘤，也是切了放心。若确实是恶性，这种密度是有转移风险的；黄色圈起来的为多发磨玻璃结节，密度淡，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，感觉还没有到微浸润性腺癌，暂时先随访。单孔胸腔镜下手术，进胸最好先楔形切除，送快速切片，若确诊恶性后再切右中叶并淋巴结清扫。右上磨玻璃结节位置不好，基本上楔切有困难，密度又低，不一定要同时处理，以后真有进展再来考虑消融或其他治疗手段。意见供参考！

感悟：

肺实性结节当影像恶性特征不典型，看着挺像良性的时，一定要明确诊断有进有难度，比如PET也定不了，比如位置气管镜做不到，比如穿刺又因靠近心脏或进针并不方便的地方，下一步的检查治疗就限入了困惑之中。如果我们跳出最后良性或恶性的纠结，从“一旦是良性做了手术带来的创伤与一旦恶性过度随访导致转移风险”这两者之间的权衡来考虑，尤其是位置能先局部切除的话，该怎么做应该是显而易见的。