回旋支支架术后3小时再闭塞的原因是什么？

病例资料

患者男性，79岁，因间断头晕20余年，加重伴有心悸2天入院。

现病史：20多年前始间断头晕，偶有头痛，为顶枕部搏动性痛，多发生于劳累后，测血压偏高，最高200/120mmHg，曾于社区卫生院就医，诊断为高血压病，服用硝苯地平缓释片20mg 2次/日及酒石酸美托洛尔25mg 2次/日。近2天有情绪波动，头晕明显，测血压180/100mmHg，以高血压3级、心律失常收住院。

既往史：否认糖尿病、脑梗死病史。

个人史：曾吸烟30余年，已戒，不饮酒。

家族史：父亲有高血压。

入院检查

脉搏65次/分，血压180/100mmHg，其它无阳性体征。

心电图：

胸片：支气管炎。

头颅MRI：右侧顶枕叶交界处腔隙性脑梗死（亚急性期），双侧基底节区、侧脑室旁及额叶皮层下多发陈旧性脑梗死，双侧侧脑室旁脑白质疏松，脑萎缩。

心脏超声无异常发现。

IVS 10mm，LVPW 9mm，LV 46mm，lA 32mm，LVEF 60%。

各房室腔内径正常，室壁厚度正常，运动协调，幅度正常。

实验室检查

血常规：WBC 9.02×10⁹/L，NEU% 65.6%，PLT 234×10⁹/L，HGB 137g/L

电解质：K 4.00mmol/L，Na 143.9mmol/L，Cl 107.9mmol/L

肝、肾功能：ALT 22.7U/L，Cr 83.3μmol/L

心肌酶：CK 152.5U/L，CK-MB 17.4U/L，HCY 19.91μmol/L

血糖：GLU 5.11mmol/L

血脂：TC 5.29mmol/L，TG 1.32mmol/L，LDL-C 3.49mmol/L，HDL-C 1.06mmol/L

血沉：3mm/h

初步诊断

高血压3级（极高危）

脑梗死

高脂血症

药物治疗

吲哚布芬片100mg bid po

氯吡格雷片75mg qd po

阿托伐他汀钙片20mg qn po

氨氯地平片5mg qd po

美托洛尔缓释片47.5mg qd po

动态血压：

动态心电图：

窦性心律，频发房性早搏伴2次房性心动过速，偶发室性早搏，ST-T改变，长R-R间歇。

复查动态心电图：

窦性心律，偶发房性早搏伴1次房性心动过速，偶发室性早搏，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，心率变异性降低。

择期冠状动脉造影

回旋支中远段次全闭塞，前降支中段严重狭窄。

治疗过程

EBU指引导管到位，导丝分别进入前降支和对角支，2.0×15mm球囊扩张前降支病变。

2.5×10mm切割球囊再次扩张。

跨对角支植入2.5×18mm支架。

近端串联植入3.0×15mm支架。

回旋支内进入导丝。

2.5×10mm切割球囊。

植入2.25×26mm支架。

回旋支近端2.5×20mm药物球囊扩张。

最后结果：

PCI术后心电图：

术后3小时胸憋发作时心电图：

二次手术前：

紧急上台复查造影：

回旋支近中段造影剂滞留，血流缓慢。导丝到达回旋支远端，2.5×15mm球囊扩张。

支架远端及近端均有夹层，前向血流中断。

2.0×15mm球囊扩张支架远端后植入2.25×26mm支架，支架释放后远端血流没有恢复。

回旋支近端植入2.5×26mm支架后前向血流恢复。

最后结果：

第二次PCI术后心电图恢复：

术后化验：

术后治疗

吲哚布芬片100mg bid po

氯吡格雷片75mg qd po

阿托伐他汀钙片20mg qn po

氨氯地平片5mg qd po

沙库巴曲缬沙坦片50mg bid po

重组人脑利钠肽0.015μg/(kg·min) 微量泵入持续1周

术后情况

术后第5天心电图：

术后彩超：

IVS 10mm，LVPW 9mm，LV 45mm，lA 43mm，LVEF 58%。

左房较大，余房室腔内径正常，室壁厚度正常，左室后壁活动相对较弱，余室壁活动良好。

出院带药

吲哚布芬片100mg bid po

氯吡格雷片75mg qd po

阿托伐他汀钙片20mg qn po

氨氯地平片5mg qd po

沙库巴曲缬沙坦片100mg bid po

经验教训

① 老年人高血压慎重选择β受体阻滞剂。

② 冠脉多支病变，分次处理病变血管可行。

③ 勿轻视微小问题，及早处理。