不一样的急性心肌梗死：被遗漏的闭塞血管

有时，闭塞血管是“隐身高手”，在急躁的急诊氛围下造影读片容易遗漏。当我们说出“MINOCA”时，闭塞血管可能潜伏在角落里窃喜偷笑呢！

大约5%的急性心肌梗死（AMI）患者冠脉基本正常，套用新名词就是“MINOCA” (Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，冠状动脉非阻塞型心肌梗死)。但在诊断MINOCA之前，要认真问一下自己：冠脉真的没有闭塞吗？

有时，闭塞血管是“隐身高手”（图1），在急躁的急诊氛围下造影读片容易遗漏。当我们说出“MINOCA”时，闭塞血管可能潜伏在角落里窃喜偷笑呢！

遗漏闭塞血管属于急症PCI的低级错误，最大危害是因为术者的疏忽或缺乏经验，患者失去开通血管、挽救心肌的最佳时机（病例1）。本文挑选了几个“已经遗漏”或“差点遗漏”的病例，提请介入新手们注意，切莫‍籍“血栓自溶”、“痉挛缓解”为名制造冤假错案。AMI寻找犯罪血管是急症介入的基本功，只怕想不到，不怕找不到。

图1  动物界的隐身高手，您能辨认出来吗？

一、拒绝遗漏的方法学

遗漏血管无一例外的表现为分叉处血管的齐头闭塞（图2）。如主支血管闭塞，误将分支当做主支血管；如分支血管闭塞，误以为无此分支。因此，若急诊造影未发现明确罪犯血管，在诊断MINOCA之前，务必睁大眼睛，根据以下几点辨认出“隐身”的罪犯血管。

图2 容易漏诊的冠脉闭塞位置（箭头）

（1）心电图。在急诊冠脉造影之前，要尽可能了解患者的临床信息，特别是仔细阅读心电图，预判闭塞血管。在心电图精准定位心肌缺血部位的基础上，聚焦寻找犯罪征象、侧枝血供、冠脉走形和血管分布空白区域。

（2）罪犯征象。尤其关注血管分叉处闭塞的蛛丝马迹，包括造影剂残留或影像模糊、溃疡‍/‍龛影、细小缓慢血流（‍TIMI 1-2级）等。

（3）侧枝血供。与CTO（慢性闭塞）不同，ATO（急性闭塞）常缺乏侧枝。但缺乏不等于没有，闭塞后侧枝形成的影响因素很多，很多ATO病变远端具有细微侧枝。尤其是严重狭窄基础上的急性闭塞，甚至可以出现非常良好的侧枝循环。

（4）冠脉走形和分布空白区域。掌握冠脉血管及其主要分支的最佳观察体位（表1），熟悉每个造影体位下不同冠脉血管的正常走行。在判断患者冠脉左右优势分布的前提下，及时发现“跑偏”或异常走向的冠脉分支，及时发现血管分布空白区域。比如对于一个右冠优势型患者，如果造影发现右冠和回旋支都比较小，而前降支又没有绕过心尖到达后室间沟的时候，一定要注意不要遗漏可能闭塞的远端LCX或闭塞的PLA/PDA。

二、病例1：跑偏的“前降支”：明明是急诊，遗漏变择期

57岁男性，吸烟史。突发胸痛30分钟。

当地医院急诊查心电图V1-V5导联ST段抬高伴T波高耸，cTnI 0.124ng/ml，诊断为急性前壁心肌梗死。发病后3小时急诊冠造示三支血管轻度粥样硬化，狭窄20-50%，考虑“血栓自溶”，常规抗栓和抗凝药物治疗，病情稳定出院（图3）。

图3  急诊心电图和第一次冠脉造影

10天后患者就诊中山医院，咨询长期用药事项。阅读原造影光盘，高度怀疑前降支中段闭塞，而术者当时误将对角支当成了前降支。理由如下：

（1）一般血栓自溶会留下蛛丝马迹，如残余血栓，斑块破裂征象、残余严重狭窄等。本例造影均未发现。

（2）如心脏位置正常（不是横位心），CRA30°时前降支垂直走向，LAO30°CRA30°时前降支斜向左下角（图4，红色虚线）。但本例患者所谓的“前降支”明显跑偏了（图4，白线），更符合对角支的走向。

图4  重新分析造影，发现前降支闭塞征象（箭头），原术者误将对角支（白线）当做前降支，推测红色虚线为真正的前降支走向。

（3）仔细观察，可见血流缓慢的血管闭塞残端（图4，红色箭头），形态学类似“间隔支”，很有可能是闭塞的前降支。因此，初步推论当地急诊造影误将对角支当做“前降支”，而遗漏了真正的闭塞前降支，也错过了最佳的PCI时机。

发病第14天再次造影发现前降支已经再通，恢复TIMI3级血流（图5），植入支架。

图5  漏诊证实。A为外院第一次造影（LAO30°CRA30°），红色箭头为次全闭塞前降支；B为第二次造影（LAO30°CRA30°），白色箭头为再通的前降支；C为闭塞示意图。

三、病例2：“前降支”的跑偏和留白

接下来我们通过另一个病例，加深前降支跑偏的印象。

79岁女性，高血压和脑梗病史。反复胸闷气促2周。心电图提示陈旧性广泛前壁心肌梗死，频发室早（图6）。心脏彩超示左室多壁段收缩活动异常，室间隔穿孔，LVEF50%，cTnT 0.139ng/ml，NT-proBNP 24974pg/ml。患者诊断为急性广泛前壁心肌梗死演变期，合并室间隔穿孔，KILLIP 3级。

图6  容易遗漏的前降支中段闭塞。注意血管走向和供血空白区（红色虚线），未见侧枝。

冠脉造影判断为前降支中段发出粗大对角支后完全闭塞。尽管闭塞局部并无任何残留血栓或其他征象，回旋支和右冠未见侧枝供应前壁，但根据跑偏的前降支、前壁和心尖区呈“空白地带”的影像学证据，结合该患者明确而危重的病史、心电图和心超结果，罪犯血管不太容易漏诊。患者随后转心外科行“室间隔穿孔修补+室壁瘤切除+左心室成形+IABP”手术，遗憾的是患者术后2周死于多脏器功能衰竭。

本病例的价值在于：单纯从影像学的角度，一旦前降支在粗大对角支处闭塞（并不少见），新手容易将对角支误认为前降支！因此，需要警惕血管跑偏、血供空白区等关键征象。

四、病例3：侧枝的价值

68岁女性，糖尿病、高脂血症和高血压病史。活动后胸痛半年，加重2小时。心电图示V2-V4导联ST段水平型压低0.5-3mm，CTnT 0.058 ng/ml。诊断为NSTEMI。

左冠造影显示前降支近段狭窄80%，“前降支中远段细小”；但右冠造影和双侧造影显示侧枝供应粗大前降支远段，提示前降支中段闭塞，原先预判的“前降支远段”实为对角支分支！这也合理解释了症状和心电图表现（图7）。

该患者前降支闭塞局部并无任何蛛丝马迹，只是感觉“前降支”走形比较异常，未到达心尖部。本例侧枝较为丰富，估计前降支闭塞病变为慢性过程。如在重度狭窄基础上急性闭塞、或者闭塞时间较长，常可观察到明显侧枝，有助于闭塞血管的检出。如无侧枝提示，前降支闭塞漏诊的可能性大大提高。此时，仔细观察右冠-后降支没有优势支配心尖部，即心尖部存在“血管分布空白区”，将有助于前降支闭塞的诊断。

图7  侧枝提示阻塞部位。A为心电图；B左冠造影，前降支除近段狭窄80%外，中远段较小，走向怪异，但无任何闭塞征象； C右冠造影和双侧造影显示侧枝供应粗大前降支远段，提示前降支中段闭塞。

五、病例4：容易漏诊的分支闭塞

36岁男性，高血压病史。胸痛21小时。心电图I、avL导联ST段稍抬高，V2导联递增不良，CTnT 0.644ng/ml。5天后行冠脉造影，初步观察未见明显异常。仔细研读心电图估计对角支闭塞可能，再次仔细读片发现第二对角支（D2）开口闭塞，球囊扩张后细小对角支“现身”（图8）。

该例患者闭塞血管细小，开通血管本身的临床意义并不太，其真正的意义在于明确诊断，避免“MINOCA”这种不是诊断的诊断。

图8  细小分支闭塞。A为心电图；B为冠脉造影，第二对角支（D2）开口闭塞（白色箭头），呈模糊显影和轻微造影剂残留征象，C为1.5mm球囊扩张后显露细小对角支（红色箭头）。

六、病例5漏诊的静脉桥闭塞

63岁女性，高血压、糖尿病和系统性红斑狼疮病史。CABG术后10年，胸痛9小时。急查CTnT 0.169ng/ml，心电图示急性下壁后壁心肌梗死。CABG细节不详。

急诊冠脉造影显示前三叉严重狭窄90%，前降支和回旋支近段完全闭塞，右冠近段完全闭塞伴钙化。LIMA-D1动脉桥血管通畅，并为前降支中远段和后降支提供部分侧枝。非选择性主动脉造影示“主动脉-钝缘支”静脉桥血管通畅（图9）。术者考虑右冠为罪犯血管，但采用普通工作导丝Runtrough和Sion均未能通过，考虑右冠CTO病变，结束手术。

图9  急诊心电图和急诊造影。A急诊心电图；B左冠造影；C右冠造影；D左内乳动脉桥造影；D静脉桥造影

次日回顾病情，重新分析如下：

（1）心电图心梗定位为下壁和后壁，后壁心肌梗死罪犯血管大多为回旋支闭塞，右冠相对少见。但患者回旋支和钝缘支经桥血管显影良好，提示患者罪犯血管为右冠，而且是优势型右冠。

（2）右冠自身血管从影像学上分析，符合CTO特点，术者尝试未能通过，进一步证实慢性闭塞。那么，最大可能是右冠静脉桥血管发生急性闭塞。

（3）患者CABG手术病史不详。但右冠搭桥术式有2种：“主动脉-后降支”模式，或者“主动脉-钝缘支-后降支”模式。非选择性主动脉造影未发现右冠桥血管显影或开口闭塞征象，那么，是否是“主动脉-钝缘支-后降支”序贯静脉桥发生急性闭塞？

（4）仔细观察“主动脉-钝缘支”静脉桥，发现钝缘支吻合口后次全闭塞征象（血流TIMI 0-1级）。原先认为的“主动脉-钝缘支”静脉桥实际上为“主动脉-钝缘支-后降支”静脉桥。

随即安排再次造影，静脉桥-钝缘支吻合口后恢复血流TIMI 3级，狭窄95%，预2.5mm*15mm球囊扩张后残余狭窄＜30%，显示粗大的后降支和左室后支（图10）。

又是分叉部位！本例的特殊性在于桥血管的 “侧-侧”吻合口发生急性闭塞，相当于分叉处闭塞！对于CABG患者，术者应该了解外科搭桥不同的术式，仔细阅读外科手术记录或冠脉CTA图像，识别不同体位下桥血管的走向，重点观察吻合口病变。

图10  静脉桥血管PTCA。A急诊静脉桥造影，次全闭塞，导致漏诊；B次日静脉桥造影，狭窄减轻至95%，前向血流恢复；C-D球囊扩张后，显示粗大的后降支和左室后支。E示意图红色虚线为静脉桥闭塞段，黑色虚线为自身血管严重狭窄/闭塞段。