ATA 2014：甲状腺癌外科治疗进展

手术方式

传统开放式手术：71.1%

微创开放手术：3.1%

腔镜手术：5.2%

机器人手术：20.7%

  手术风     险评估

在无病生存(DFS)风险多因素分析中，与传统开放手术相比，微创开放手术的风险明显增加[风险比(HR)为2.75，P=0.0003]，腔镜手术、机器人手术风险无差异。

  讲者

中央区病变>8mm、侧方病变>15mm、病灶进行性增大时考虑再次手术。

手术前进行充分的影像学评价，包括超声、CT或正电子发射体层摄影(PET)/CT。

注意寻找复发部位，尤其是非常规清扫区域（在复发患者中约12%出现这些部位的复发）。

从先前未手术的区域入手，可使再手术并发症发生率明显降低（喉返神经意外损伤发生率为0.2%，永久性甲状旁腺功能减退发生率为2%～5%）。

价值

BRAF单基因突变对于诊断、预测预后等价值有限，

其联合TERT基因突变检测对预测复发和死亡可能有重要意义。

现状

措施

    到高手术量的医院    和医生处治疗

高手术量的外科医生（甲状腺手术量>100例/年）对比中等手术量（10～99例/年）和低手术量（<10例/年）者：

①更愿意选择甲状腺全切术[比值比(OR)为1.4，P<0.001];

②术后喉返神经损伤(OR=0.7，P=0.024)、低血钙(OR=0.7，P=0.002)的发生率明显较低;

③住院死亡率更低(OR=0.3，P=0.004)。

手术前后评估声带功能，尤其对于在术前有声音改变、有甲状腺区手术史、肿瘤位于腺体背侧并侵出被膜、中央区有广泛转移者。

应在手术中找到神经，在直视下进行解剖。

手术中可以使用喉返神经监测设备。

近年来新开展的评价声带功能的检查方法，简单易学，耐受性好。

采用8～9MHz的超声频率进行检查。

多中心研究显示，在70例超声可见声带的患者中，其诊断声带功能异常的敏感性为100%，特异性为98%，准确率为98.5%。

受检查者经验影响。

在老年、男性患者以及甲状软骨钙化、皮肤距声带较远的患者中声带显示困难。

研究表明，超声可以显示80%患者的声带，在女性患者中这一比例超过90%。

可明显降低暂时性声带麻痹的发生率（由5.0%降至2.7%），但并未明显减少永久性声带麻痹的发生率。

在病变大、解剖困难（二次手术等）以及已经有一侧声带麻痹等患者中更有使用价值。

 8个新问题，      21个新推荐，     更改了21个推荐

将放宽腺叶切除对肿瘤大小的要求。

将新增治疗反应动态风险评估量表、对不符合甲状腺细针穿刺活检(FNA)标准结节的随访指南、对病理学报告的要求、放射性碘治疗难治性分化型甲状腺癌的定义、对治疗反应差的患者尤其是低危患者提出了一些建议。

复发风险评估分层将发生重大变化。

现有指南（2009年）

主建议80条，分建议103条，参考文献437条。

除非存在手术禁忌证，肿瘤直径>1cm的甲状腺癌患者起始治疗均应接受甲状腺全部或近全切除术。对于直径<1cm、低风险、单个病灶、甲状腺内的乳头状癌且无头颈部放射线暴露史或无颈部淋巴结转移的患者可以只行甲状腺侧叶切除术。

  参考文献和图表增加明显