问诊分析：两肺多达36处结节，左下叶已经切除，右上叶有结节随访说有进展，医生建议再切右上叶！

前言：肺多发磨玻璃结节，考虑是早期肺癌范畴的，其诊疗非常值得大家关注与思考！到底要不要手术？手术怎么切？术后如何随访？要不要辅助治疗？随访进展怎么办？我一直说肺结节的诊疗非常混乱，但乱中之乱则肯定是多发结节。因为指南上只有短短一小段，缺乏可操作性，而且不同的医生对这一小段的理解也各不相同。我们先来看指南的表述是怎样的：

总体上一是分期按每处病灶进行，不能算肺内转移；二是治疗首选是外科手术切除。主要基于主病灶风险，优先处理主病灶，兼顾次病灶。在不影响生存与符合无瘤原则下尽量切除病灶（包括主病灶与次病灶），并尽可能保留肺功能。而次病灶或是纯GGO，则当“受限于心肺功能无法耐受全部切除病灶时，建议6-12个月随访。由此我们能得出的结论是：1、多发的分期单独分是早期，则都是早期；2、指南是认可多发病灶若手术时争取尽量切除所有病灶的；3、不考虑切净的原因是肺功能或心功能吃不消，换个角度心肺功能吃得消，全肺或联合肺叶切除，或肺叶加肺段，或肺叶肺段楔切均联合使用都是可以的；4、纯GGO病人，若心肺功能吃得消是可以考虑一网打尽的；如果肺功能吃不消则可纯GGO可考虑先随访。这在笼统了！按这样的指导意见，多发病灶分散切两侧的肺叶、切全肺应用于多原发早期肺癌都不违反原则。这是很可怕的！如果对发展慢、相对惰性、容易多的磨玻璃肺癌按这样的原则治疗，动不动切除大范围肺组织，会给大量结友带来身体机能的严重影响。而这些结节当中有很大一部分本来只需随访也能很多年不进展的。过早的手术干预会带给结友不可逆的肺功能损害。但有办法吗？目前没有办法！切不切、怎么切、切多少、何时切都看接诊医生如何理解与把握。今天分享的病例就是一位两肺多达36处结节的患者，2021年时已经切了左下叶，其余结节随访，并术后吃了3个月的吉非替尼靶向药，后来因为其他结节无好转停了药。今年说右上叶有个病灶有进展，有医生建议再切右上叶。我们来看看她的情况。

病史信息：

基本信息：

女性，年龄73岁。   

主诉：

发现肺部多发磨玻璃结节3年余。

现病史：

2020年11月在某A医院行肺部CT检查时发现肺部多发磨玻璃结节。2021年1月在某B医院复查肺部CT，提示肺部多发磨玻璃结节，并办理入院。于2021年1月该医院全麻下行左肺下叶切除术，术后病理诊断为肺浸润性腺癌。术后恢复可，日常劳动不受影响，可适当做一些体力活动。术后曾服用3个月靶向药吉非替尼。肺部磨玻璃结节无变化，随停药。后定期随访，并于2024年1月复查肺部CT时提示右上肺叶有一处病灶有增长。

既往史：

2001年因子宫肌行子宫切除术，2009年因甲状腺结节行“甲状腺部分切除术”，术后病理提示甲状腺微小乳头状Ca，现常年口服优甲乐。 

目前当地医院的建议是：

1.考虑右上肺叶切除 ，考虑患者年龄超过70岁，已经做过左下肺叶切除，右上肺叶切除风险较大，比如出现肺不张，术后感染等。

2.射频消融

3.服用靶向药，建议服用阿美替尼或奥西替尼一个月，再复查肺部CT。

希望得到的帮助：

自己有点拿不定主意，想听听您的建议。

影像展示与分析：

我们先看2020年时术前的影像：

1：右上叶肺泡上皮增生可能性大；

2：右上叶肺泡上皮增生可能性大；

3：右上叶肺泡上皮增生可能性大；

4：左上叶肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；

5：右上叶不原位癌或微浸润性腺癌可能，但也不能除外不典型增生，总体上有毛刺，边缘不平，有小空泡征，但无显著实性成分。

6：右上叶肺泡上皮增生可能性大；

7：右上叶原位癌可能性大，不能除外微浸润性腺癌。

9：右上叶肺泡上皮增生可能性大；

10：右上叶不典型增生可能性大；

11：右上叶不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

8：左上叶肺泡上皮增生可能性大；

12：右上叶肺泡上皮增生或不典型增生可能性大

13：右上叶不典型增生可能性大；

14：右上叶原位癌或微浸润性腺癌可能性大；

15：右上叶肺泡上皮增生可能性大；

16：右上叶肺泡上皮增生可能性大；

17：左上叶肺泡上皮增生可能性大；

18：右上叶肺泡上皮增生可能性大；

19：右下叶肺泡上皮增生可能性大；

20：右上叶后段肺泡上皮增生可能性大；

21：右上叶肺泡上皮增生可能性大；

22：右上叶原位癌或不典型增生可能性大。

23：右肺肺泡上皮增生可能性大；

24：右肺肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；

25：左下叶肺泡上皮增生可能性大；

26：左下叶原位癌或微浸润性腺癌可能性大，尤其前者。

27：右中叶肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；

28：右下叶肺泡上皮增生可能性大；

29：左下叶肺泡上皮增生可能性大；

30：左下叶囊腔型病灶，考虑微浸润性腺癌可能性大。

31：左下叶混合磨玻璃结节，有毛刺、实性成分以及微小血管进入，考虑浸润性腺癌可能性大。

32：左下叶肺泡上皮增生可能性大；

33：右下叶肺泡上皮增生可能性大；

34：左下叶微浸润性腺癌或原位癌可能性大。

35：左下叶不典型增生可能性大。

36：左下叶肺泡上皮增生可能性大。

2021年左下叶切除手术结果：

病理找出来3处病灶，其中主病灶是浸润性腺癌，腺泡型，长径0.9厘米，应该是31号病灶可能性大；另两处是浸润性腺癌贴壁型，可能是26号与34号，但不知道是否正确。不过不需要管了，反正分期都是1A期。淋巴结均阴性。

存在EGFR突变。

2024年1月复查较为明显的右上叶病灶展示：

主要就这四处比较明显，其他的更小，不是主病灶。

影像报告提示与2023年3月时相仿。

临床思考：

这个病例有许多值得我们思考的地方，至少有以下几点需要我们考虑：

1、两肺多达36处结节，基本都是磨玻璃密度，轮廓清楚，随访持续存在，都要考虑是肿瘤范畴的，但密度低的又小的大概只能算肺泡上皮增生，发展以后可能会是不典型增生，但一般不会自行消失。我们手术时机如何来把握？左下叶主病灶已经实性成分较多，有一定风险，显然手术干预是要考虑的。但如何切为好？左下叶切还是只切除主病灶，这是不同医生可能会有不同考虑的。从事后切除的病理来讲，三处均是浸润性腺癌，若囊腔型这处也是肿瘤，那么切除肺叶也说不上亏。毕竟只切主病灶，他处已经是浸润性癌了随访也有一定风险的。但两肺反正那么多处，切了左下叶也没有解决问题，个人觉得只切31号应该也可行；

2、病例的分期如何考虑，以及后续辅助治疗是否要给？如果两肺这些病灶不是主病灶原发，其他是转移灶，那么显然分期不管按哪处病灶都是不会超过1A期的。而根据肺癌诊疗指南，对于1A期显然没有证据表明术后靶向治疗会有益，也是指南共识均不推荐的。但临床上，确实有很多专家对于多原发肺癌是推荐主病灶切除送基因检测，若有靶向药可吃，是建议患者吃靶向药来控制次病灶的。但个人总认为：如果靶向药并不能最终治愈早期肺癌，那么即使暂时有缩小改善也没有多少临床意义的。即便3年或5年内复查磨玻璃结节不复出现，也没太大意义。因为不吃药只随访，也很大概率能5年不进展的。只要不是能治愈的药，推迟进展对于本身对身体没什么影响的磨玻璃结节价值值得商榷。本例当时，吃了三个月的吉非替尼，无效，所以又停了；

3、随访病灶略有进展是否就定要赶紧干预处理？既然是早期肺癌，没有处理的病灶当然可以在术后的随访中有进展。但是否干预的决策仍应根据病灶影像表现上的风险高低来决定。风险高低最主要的是密度纯不纯，如果原来纯磨玻璃密度的，出现了实性成分并占比逐渐增加、或出现新生血管进入病灶并异常增粗，那么说明风险在增大，即使再随访也会在不久的将来还是得干预。许多文献报导，混合磨玻璃密度若实性成分占比小于25%几乎是没有转移的，楔形切除就能治愈。那是不是可以认为即使有实性成分出现了，也可谨慎随访？对于孤立性结节，位置能楔形切除，若开始出现实性成分也可以考虑干预了。但对于多发，而且左下叶已经切除的病人，指征是不是可以再紧点？

4、手术还是消融如何来考虑？按目前的肺癌诊疗指南，心肺功能能耐受的情况下，手术仍是首选的治疗手段，没有考虑是不是再次手术。但如果患者坚决不愿意手术或心肺功能吃不消手术，则国内指南推荐立体定向放疗，美国指南推荐立体定向放疗或消融。所以选择何种干预措施要看需要干预之时心肺功能评估的情况，并结合患者自己的意愿。对于如此多发的结节，即使再次切除右上叶，也并没有解决肺结节的所有问题，其实这时候，生活质量与年纪因素也是要重点考虑的。

我的回复：

右上叶几处明显点的结节与2020年时相比，进展并不显著，过于细微的变化不足以影响临床决策。总体上我觉得仍是磨玻璃密度，没有见到明显实性成分，也无异常增粗进入的血管。加上一是年纪已经73岁，二是左下叶已经切除，个人不建议近期考虑再切右上叶。等随访到有实性成分出现，可以考虑主要病灶消融暂时控制，后续再复发进展仍可考虑再消融或SBRT，最后仍可靶向治疗等手段。这样生活质量更好些。当然到了该干预时看进展的是哪处，位置若在边缘，再考虑单孔胸腔镜下楔形切除也是可行的，但肺叶切除不建议。意见供参考！

感悟：

肺多发结节的决策是难点，也是容易不一致的。但我们少考虑病理是什么类型，而是随访过程中风险程度的评估更为重要，相对于孤立性结节，多发结节要更保守一些。因为致病原因不明的情况下，一味强调局部干预并无法阻止机体再长新的结节，年轻患者更是如此！总体上，我之前提出的“与魔共舞、有限躺平、重点打击”的观点个人认为还是非常适合的。当然重点打击的措施可以是手术，也可以是消融，也可以是立体定向放疗等其他局部控制手段。如何选用或综合运用则要结合多发病灶的各结节风险情况、患者年纪、手术史、个人意愿、心肺功能情况、合并慢性病情况等多方面综合评估考虑，做一系列的选择题，以期能达到对病人最为有益的方案。