前降支支架内高压后扩张血管破裂植入3层覆膜支架5天后闭塞患者术中死亡

支架内高压后扩张血管破裂

1 病例资料

患者男性，74岁，胸闷、气短10年，加重7小时于2022-12-02急诊入院。

危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、脑梗死、甲状腺功能减退。

入院血压178/114mmHg，心率84次/分，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿性啰音，心脏未闻及病理性杂音，双下肢水肿。

TnI 0.21ng/ml，D-二聚体0.31mg/L，NT-proBNP 3940.2pg/ml。

急诊心电图：

心脏超声（2022-11-16）：

LV 4.4cm，LVEF 52%，少量心包积液。

2 入院后检查

超敏肌钙蛋白T 1007pg/ml（0～14pg/ml）

Hb 126g/L；Glu 8.3mmol/L；肝功、肾功正常。

甲功：TSH 23.43mIU/L（0.56～5.91mIU/L），FT 3 3.46pmol/L（3.28～6.47pmol/L），FT 4 4.38pmol/L（7.64～16.03pmol/L）。 

3 诊断

急性非ST段抬高型心肌梗死

甲状腺功能减退症

高血压病3级

2型糖尿病

脑梗死后遗症

4 处理

抗血小板、抗凝、利尿、扩血管、改善心肌重构、减轻心肌耗氧、补充甲状腺素。

3天后复查超敏肌钙蛋白T 950.7pg/ml，NT-proBNP 741.0pg/ml；Hb 107g/L；BUN 10mmol/L，Cr 140.5μmol/L；钾钠氯正常。

一般活动无心慌、胸闷气短。

5 入院4天后（2022-12-06）冠脉造影

6 治疗过程

前降支、回旋支和右冠脉后三叉之前病变。

先处理前降支。

6F EBU指引导管，BMW指引导丝，前降支近端植入3.0×28mm支架。

支架释放后前降支恢复3级血流。

3.5×12mm非顺应性球囊支架内10～18atm后扩张。

支架段冠脉穿孔，大量造影剂外漏。

球囊封堵后造影剂外漏停止。

自制带膜支架（3.0×16mm）破口处植入，19:15左右。

复查造影仍然有造影剂外漏。

植入第2个带膜支架（3.0×16mm）19:22。

复查造影，造影剂外漏停止。

球囊封堵（19:25～20:04；20:05～20:30）。

床旁超声检查，心包积液定量。

心包穿刺置管引流。

补液，采血、配血。

向家属交代病情。

复查造影：

第3个带膜支架（3.0×18mm）20:33。

复查造影：

近段支架内非顺应性球囊后扩张。

观察至21:53造影，支架内有血栓影。

7 惊心动魄3小时

联系上级医院被拒；

心包引流量600ml；

夜间输血400ml；

停用抗血小板、抗凝药；

观察出血情况。

术后心电图：

8 1天后（2022-12-07）

患者胸痛，深呼吸明显；尿少。

血压100/65mmHg。

未再引流出血。

床旁超声无心包积液。

Hb 104g/L。

BUN 9.3mmol/L，Cr 111.4μmol/L。

开始泵入替罗非班预防支架内血栓。

9 2天后（2022-12-08）

患者呼吸困难，平卧加重。

血压80/60mmHg，下肢水肿。

无引流液。

24小时尿量480ml。

Hb 94g/L，NT-proBNP 13735pg/ml。

呋塞米10mg 静推 bid。

停替罗非班，开始低分子肝素皮下注射。

10 3天后（2022-12-09）

小剂量利尿剂未引起血压进一步下降。

无引流液，床旁超声少量心包积液，拔除心包引流管。

24小时尿量200ml。

泵入小剂量多巴胺扩张肾动脉，利尿。

恢复阿司匹林和氯吡格雷抗血小板。

11 5天后（2022-12-11）

患者胸闷症状减轻。

尿量明显增加（24小时2960ml）。

血压90/60mm，HR 85次/分。

联系2022-12-12（星期一）下午转省立医院做搭桥手术。

12 6天后（2022-12-12）

07:00左右出现颈部疼痛，烦躁、出汗。

血压80/60mmHg。

心电图出现QRS波群增宽，V₄导联R波减低。

床旁超声少量心包积液。

泵入去甲肾上腺素。

心电图：

紧急复查冠脉造影，前降支近端支架内闭塞。

导丝通过前降支支架内闭塞段后球囊扩张，患者心率血压下降，积极抢救。

患者术中死亡。

13 术者讨论

① 介入指征？

② 穿孔的原因：后扩张球囊过大，压力过高。

③ 穿孔后自制带膜支架封堵，为什么堵不住？选择长支架？

④ 封堵后抗栓治疗选择是否合理？

⑤ 对支架后血栓发生仍存在侥幸心理。