肿瘤--心脏：摸索中前行

2000年，全球第一个探索性肿瘤-心脏单元在美国德州医学中心M.D.安德森癌症中心(MDACC)成立。如今，它拥有11名专职心脏病医生、年门诊量约6000人(2013年数据)。本报记者采访了其创始人和主任、也是肿瘤-心脏病学奠基人之一叶(EdwardT.H.Yeh)教授。

当时(肿瘤-心脏学领域)知识体系是一片空白

Yeh教授坦言，初建时并没有肿瘤-心脏单元的概念，只是为满足临床需求，在MDACC建设心脏科，为来自全球的癌症患者提供心脏合并症的医疗服务。癌症和心脏病都与增龄相关，多见合并，随着癌症患者生存期延长，这种情况日渐突出。“在我们开始时，这一领域几乎没有任何知识基础，因为心脏病临床试验往往将癌症患者排除。我们在实践中积累经验和开展研究，一点点构建这个学科的知识体系。”

自2010年以来，MDACC两年一度的“国际癌症与心脏大会”吸引着越来越多的学者。除接受进修医生外，MDACC心脏科的医生也因在该领域的专业能力而被其他医院“挖走”建设肿瘤-心脏中心。目前美国规模和患者流量最大、病种最丰富的是MDACC和纪念斯隆-凯特琳癌症中心的心脏科，“其他中心都很小，处理的病种也非常有限。以布莱根妇女医院为例，每周只有1名医生出半天肿瘤-心脏门诊，接受肿瘤科医生转诊的患者。”

患者在哪儿首诊并不重要，重要的是多学科合作的理念

MDACC的肿瘤-心脏单元并无肿瘤科医生，但心脏各亚学科齐全，医护技近30名，不逊色于大型综合医院心脏科。

Yeh教授说，当今不同学科专家的沟通已经不需要“坐在一起”，但要有“多学科合作”的概念，包括相关学科医生、护士、药剂师等的团队共同决策、给患者最好的治疗建议。另外，“肿瘤-心脏单元主要处理化疗心脏损害”的观念也已过时，事实上，癌症患者伴随或继发的一切心脏问题，包括术前心功能评估、各种并存心脏病处理、放化疗心脏毒性的监测和应对等都是MDACC心脏科的功能。

很多心脏问题，你不寻找，它们就不存在

跟我国学术界有密切交流的Yeh教授谈到，中国还没有专门的肿瘤-心脏学科或门诊，“可能中国肿瘤医生更愿意集中精力治疗癌症，这与十几年前MDACC情况很相似，当时很多心脏病患者被确诊癌症后，甚至突然停用所有心脏用药，理由是要‘集中治疗癌症’，这恰恰是错的，心脏病的恶化抵消了癌症治疗带来的生存获益。”

尽管肿瘤科医生也会在患者出现临床症状时请心脏科会诊，但事先的知晓和警觉不够。例如，一名乳腺癌患者在开始治疗前没做超声心动图，之后也没做，多年后出现心脏问题时很难再追溯。肿瘤科医生应拓宽眼界，不能只盯着癌症，应对癌症治疗对心脏的影响更关注，在放化疗过程中密切随访，早期发现和处理问题，以避免远期并发症。

有些医院认为没有足够患者以“支撑”专职医生和中心，事实是，如果没有发现临床需求和转诊的“文化”，患者就流失了。Yeh教授说，“MDACC心脏科每天两名全职医生出诊，仍非常忙碌。丰富的患者资源使我们得以积累经验和开展研究。近年来，这个领域进展非常显著，我们发现的蒽环类心脏毒性致病机制改变了40年的经典认识[NatMed18(11):1639]，我们基于此设计了临床试验来筛检对多柔比星心脏毒性敏感的患者，预测预后，调整治疗。这种基础研究成果向临床应用的转化非常重要。”

在采访结束时，Yeh教授说，很多人试图为该领域建立“指南”，但在研究数据非常匮乏的当下，指南如同空中楼阁。为此，他们创立了“M.D.Anderson实践”(MDAndersonPractice，MAP)项目，尝试用另一种方式梳理和传播他们在实践中获得的经验。