非心脏手术，肾素-血管紧张素系统抑制剂术前停用还是继续？ STOP-or-NOT研究公布 | ESC 2024

2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会于英国伦敦举行，本届ESC年会通过500多场次的讲座、4500多场次的演讲以及上千篇摘要和壁报向全球展示最新的心血管领域科学进展与创新技术。

此次大会上，来自美国加州大学重症医学科麻醉和围手术期护理学系的首席研究员Matthieu LEGRAND教授公布了"停止或继续"随机临床研究（STOP-or-NOT研究）的结果，探讨了重大非心脏手术前是否继续应用肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)的科学问题。该研究结果同期在线发表在《美国医学会杂志》（JAMA），中国医学论坛报社特邀北京清华长庚医院张萍教授、薛亚军主任团队进行解读。

研究背景

全球每年进行3亿多例非心脏手术，是全球人口的第三大死亡原因。许多接受外科手术的患者常常合并有高血压病、糖尿病、心力衰竭的病史。超过50%的患者长期接受肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI，即血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）治疗，术前继续或停用RASI可能对预后有影响。但最佳策略尚不清楚。证据的缺乏导致了指南的相互矛盾，几乎没有相关随机临床试验的证据。

2014年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会的高血压指南指出，高血压患者术前应考虑不接受RASI治疗。同年，美国心脏病学会/美国心脏协会发布指南，指出RASI围手术期的延续是合理的。2022年欧洲心脏病学会的最新指南，指出高血压患者暂停RASI治疗被视为可预防术中低血压，心力衰竭患者继续RASI治疗也可接受，但是缺乏临床证据。

STOP-or-NOT研究是一项比较术前是否继续RASI治疗对重大非心脏手术后全因死亡率和术后并发症的随机、多中心、开放标签临床实验。研究目的是为重大手术前RASI药物应用策略提供临床证据。

研究设计

该项研究是研究者发起的、多中心、开放标签、随机临床试验，在法国40家医院进行。研究对象为18岁及以上计划进行选择性重大非心脏手术治疗的患者，并在术前至少3个月接受ACEI/ARB治疗。重大手术被定义为从手术切开到皮肤里且预计持续时间超过2小时，术后预计住院时间至少超过3天。

主要终点

全因死亡率和主要术后并发症的综合结果，包括术后主要心血管事件(急性心肌梗死、动脉或静脉血栓形成、中风、急性肺水肿、心源性休克、急性重度高血压，需要治疗干预的新发心律失常)、败血症或感染性休克、呼吸系统并发症、计划外重症监护病房（ICU）入院或再入院、急性肾损伤、高钾血症、术后28天需要再次手术干预等。

次要终点

术中低血压、全因死亡率、AKI发作、术后器官衰竭、术后28天住院和ICU住院时间。

研究结果

研究共纳入2222例患者，患者按1:1的比例随机分为术前RASI继续组(1107例)和术前RASI停用组（1115例）。

基本资料

两组患者的基线特征具有可比性。2222例患者的平均年龄为67岁，男性占比65%。98%患者正在接受高血压治疗，9%患有慢性肾病，8%患有糖尿病，6%患有心力衰竭。46%患者接受ACEI治疗，54%患者接受ARB治疗。

主要和次要终点

在RASI停用组，术后全因死亡率和主要术后并发症发生率为22%（245/1115），而在RASI继续组也为22%（247/1107），两组差异不具有统计学显著性（P=0.85）。

两组全因死亡率和主要术后并发症的结果在按方案分析和按治疗分析中基本相同。

RASI停用组中41%的患者发生手术期间低血压，RASI继续组54%的患者发生术中低血压（RR：1.31，95%CI：1.19~1.44）。

根据敏感性分析，实际手术时间超过2小时的RASI停用组患者，27%的人在术后28天内发生并发症，RASI继续组为28%。术后并发症的发生风险不受RASI类型或术前硬膜外镇痛类型的影响。

研究结论

重大非心脏手术患者在术前是否应用RASI在全因死亡率和主要术后并发症的结果基本相同。两种策略（继续和停用）都是安全可接受的。如果考虑到术中低血压的潜在风险增加，则可以考虑RASI停药策略。总之，应该根据患者的个体因素、手术具体情况或者患者偏好决定术前RASI管理。

研究局限

1. 无法实现患者应用RASI策略（继续或停用）的双盲法设计，因此麻醉医师也知道RASI策略选择。

2. 虽然该试验有实用性，但在检测主要结果的少见部分的差异方面，可能存在能力不足。

3. 研究纳入的慢性心力衰竭患者数量有限。

4. 该试验是在一个国家（法国）进行的，因此结果可能无法大范围推广。