射血分数中间值的心衰（HFmrEF），如何管理？

心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病严重的终末阶段，被称为“心脏病最后的战场”。高血压、冠心病、心肌病、心瓣膜病、心律失常等几乎所有的心血管疾病最终都可能发展为心衰。本期，广东省人民医院曾平教授分享了一例年轻心衰患者的电解质紊乱管理，广州市第一人民医院李韶南教授、中南大学湘雅二医院段书教授和中南大学湘雅医院张赛丹教授就如何实现心衰患者钾镁双达标等相关问题进行了探讨。

病例简介

25岁女性患者，无慢性病史，主诉“心悸不适1年”在当地医院检查。动态心电图提示多源性室性早搏，短阵室性心动过速，存在R ON T现象；心脏彩超提示左心室增大，射血分数（LVEF）52%。予以稳心颗粒治疗，因效果不明显自行停药。后于当地医院再次行心脏彩超检查，提示LVEF降至44%，左心室呈球形改变，轻度二尖瓣、三尖瓣反流。数天后因“爬楼梯气促不适”来我院门诊，此时该患者已怀孕13周。查体血压115/81mmHg，脉搏87次/分，心脏彩超检查提示LVEF降至43%，左心室扩大，轻度二尖瓣反流。生化检查显示血钾、镁水平正常，心肌酶谱、肝肾功能、甲功等均正常，轻度贫血。初步诊断为1）心肌病；2）心力衰竭；3）心功能3级；4）心律失常：频发室性早搏（图1）。门诊予以倍他乐克、门冬氨酸钾镁（2片 tid）和辅酶Q10治疗。

图1

1个月后，患者终止妊娠，因“仍有轻度心悸和爬楼梯后胸闷气促”再次于我院心内科门诊就诊，生化检查提示肝肾等功能正常，血钾偏低（3.81mmol/L）（图2）。心电图提示窦性心律，R波递增不良，T波异常。心脏彩超提示LVEF有改善（53%），二尖瓣反流不明显（图3）。更改医嘱，为维持血钾镁“正常高值”水平，带药门冬氨酸钾镁（2片 tid）+氯化钾缓释片（1g bid），长期服用。2个月后复查生化，患者血钾、镁恢复到正常水平。

图2

图3

曾平教授表示，该年轻心衰患者既往无特殊病史，无家族心脏病史，病程1年半，妊娠后心衰加重，LVEF显著降低，伴心律失常，多源性室性早搏，且血钾水平较低。钾、镁离子是维持心脏正常电生理功能的基础，且电解质水平是心衰预后的独立预测因素，多项国际权威指南均建议血钾维持在4.0~5.0mmol/L之间。该病例中多次使用的门冬氨酸钾镁（潘南金）是一种可同时补充钾镁离子的电解质补充剂，可有效、快速纠正心衰患者的低钾，且胃肠道刺激小，安全性较高。本例患者目前心功能基本恢复正常，生活质量明显改善。

精彩讨论

在讨论环节，对于心衰患者人群如何管理钾镁水平的问题，李韶南教授表示，这些患者长期服用袢利尿剂，易出现严重电解质紊乱，是诱发致命性心律失常、心源性猝死的因素之一。目前即使临床上已有部分利尿剂能减少心衰患者的钾、镁离子丢失，但仍有近三分之一患者存在细胞内钾镁离子水平失衡的情况，进而诱发难治性心律失常的发生。这提示临床应“重视电解质管理”。针对本例患者，李教授指出该年轻妊娠女性患者存在短阵心动过速，是猝死的高危人群。若其LVEF再降低至35%，可能需要植入ICD。而正由于早期予以“预防性补充钾镁”（潘南金2片 tid），使该患者心功能得以恢复。

段书教授补充提到，有慢性心衰和心律失常的患者，关注其血钾、血镁尤其是细胞内钾镁水平尤为重要。单纯补血钾效果不理想，应“钾镁同治”。门冬氨酸钾镁（潘南金）可同时补充钾镁，快速帮助患者恢复血钾、血镁水平并维持在理想范围内（血钾4.0~5.0mmol/L，血镁≥2.0mmol/L）。他强调，以他的个人经验，若患者有相应适应证，可长期服用潘南金，有助于降低恶性心律失常发生风险。

最后，张赛丹教授总结道，临床上需高度重视慢性心衰、心律失常等心血管疾病患者的低钾症状，以降低其心脏骤停发生风险。门冬氨酸钾镁（潘南金）可维持细胞内外钾镁离子的梯度，即“钾镁同补”，可显著改善患者的症状、降低恶性或复杂性心律失常的发生风险及死亡风险，且其安全性好，适合预防性治疗和长期治疗。