CHC 2023：真实世界视角，ACS患者到底选氯吡格雷还是替格瑞洛?

由国家心血管病中心、《中国循环杂志》社有限责任公司、北京楷祺心血管公益基金会三方联合主办的中国心脏大会(CHC)2023 暨第届中国血管大会(CVC)暨第三届中国健康生活方式医学大会于2023年8月1日-9月3日采用线上线下相结合的形式举办。

本次大会，来自于北部战区总医院的李毅教授以《真实世界视角氯吡格雷还是替格瑞洛?》为题，为我们讲解在真实世界中ACS患者到底是用氯吡格雷还是替格瑞洛。小编整理重点分享给各位。

虽然指南推荐ACS患者首选的P2Y12抑制剂为替格瑞洛，只有在P2Y12抑制剂不耐受或有禁忌症的患者才用氯吡格雷。但实际上在临床实践中P2Y12抑制剂的选择跟指南当中有很大区别。

近日，李毅教授团队在Mayo Clinic Proceedings发表的一篇研究专门探讨了这个问题。

该研究分析了2016.03-2019.03北部战区总医院单中心数据，研究样本为接受PCI的ACS患者，排除以下患者:

住院期间转换P2Y12抑制剂，

住院期间发生主要不良事件，

无法计算GRACE评分。

研究结果发现，氯吡格雷应用比例显著高于替格瑞洛，GRACE评分越高危，氯吡格雷比例越高。

研究团队将病人分为两组（GRACE评分≤88分和GRACE评分＞88分），总体来看，GRACE评分越高的患者一年之后随访发现并发症缺血事件风险明显增高，出血事件风险明显也明显高于GRACE评分低的患者。临床医生在选用P2Y12抑制剂时会更多的考虑规避出血风险，因此对于GRACE评分高的患者更倾向于选用氯吡格雷。

研究团队又对使用P2Y12抑制剂的一些影响因素进行分发现，倾向于使用氯呲格雷的患者主要是老年患者、女性患者、既往卒中患者、外周动脉疾病患者、中重度肾功能不全患者、贫血患者等，而其中老年患者、既往卒中患者、中重度肾功能不全患者、贫血患者都是缺血和出血风险较高的患者；倾向于使用替格瑞洛的患者主要年轻患者、男性患者、糖尿病患者、急性心肌梗死左主干病变患者、长支架患者等。

从下图12个月临床结局可以很明显反映出抗血小板作用的“双刃剑”属性，越强的抗板药对于缺血事件的抑制更好，但是也会带来出血风险增加。

我们在临床中到底应该如何选用P2Y12抑制剂？

我们可以根据临床风险特征（病人有哪些高出血风险因素或高缺血风险因素），基因分型/血小板功能，风险评分来选择P2Y12抑制剂。

研究团队将患者进行不同GRACE风险分层中P2Y12抑制剂选择对1年临床结局的影响，可以看到在低位病人中使用替格瑞洛在缺血方面没有明显获益但是出血并发症明显增加。对于GRACE评分中高危患者使用替格瑞洛可以明显降低总体缺血事件风险，而出血风险没有明显增加。

2018年CHINESE MEDICAL JOURNAL的一篇研究回顾分析了2011.10-2014.08沈阳军区总院单中心PCI病例。在中高危患者中替格瑞洛的抗缺血作用没有明显发挥出来与氯吡格雷相近，但是出血风险明显高于氯吡格雷。在低危患者中替格瑞洛的抗缺血作用比较明显，并且出血的并发症没有明显高于氯吡格雷。

2021年Catheterization and Cardiovascular Interventions杂志的一项研究回顾分析2016-2019北部战区总院单中心ACS-PCI病例。高危组患者替格瑞洛跟氯吡格雷相比可以明显减少缺血事件风险和全因死亡风险，出血发生率并无明显差别。低危组患者替格瑞洛并没有带来临床缺血事件的明显获益，但出血风险明显增加。

综合以上一些真实世界数据分析来看，通过常用的一些风险评分工具对于我们选用P2Y12抑制剂有指导作用。但是《ESC NSTE-ACS指南2020》最后部分提出了一些当前证据与未来研究之间的“鸿沟”。

1、基于多变量风险预测模型的风险分层能否提高患者的临床预后尚不清楚。

2、需要RCT检验: 根据床旁或常规治疗的评分将患者随机分入不同的治疗规则分组。

小结

通过上述的事例我们发现PCI术后P2Y12抑制剂长期治疗在临床实践与指南推荐之间存在巨大鸿沟。根据风险评分 (如GRACE、CRUSADE、OPT-CAD等) 对患者进行分层可能有助于P2Y12抑制的选择，但还需RCT验证。