患儿急发感染性小管间质性肾炎 如何避免治疗“雷区”？
2017-12-29 佚名 环球医学
学龄儿童无明显诱因发热、全身皮疹竟是感染性急性小管间质性肾炎引起的？该病在儿童中的诊断和治疗应注意哪些方面？如何避免误诊误治？详见以下病例——
【疾病概述】
感染性急性小管间质性肾炎（acute infectious tubulo‐interstitial nephritis，感染性ATIN），是肾间质直接感染引起的急性小管间质性肾炎。急性肾盂肾炎可并发肾实质的小管间质发生感染，导致感染性ATIN，但急性肾盂肾炎并不一定并发感染性ATIN。
因此，本病与急性肾盂肾炎是不同概念的疾病。急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis）是一个由各种不同原因引起的、数天内突然发生的、以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变、以急性肾小管间质损害为主要表现的临床病理综合征。最常见的原因是药物、感染和免疫性疾病，还有一些原因不明。感染性ATIN最常见的病因是细菌、真菌、病毒和原虫感染。
全身性感染所致的急性间质性肾炎，其发病机制可能不是细菌直接侵犯肾间质引起，而是细菌或其毒素对肾间质的免疫损伤。另一种可能是感染因子直接侵入肾间质引起，间质水肿和中性粒细胞炎性浸润，主要出现在肾髓质，而皮质炎症是反应性小管间质性肾炎的特点。
临床表现主要为寒战、高热、血白细胞增高、核左移等全身感染性症状，以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿、管型尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现，严重者可发生急性肾衰竭综合征。与急性感染后肾小球肾炎的肾损害出现于致病微生物感染后2～3周的情形不同，感染性ATIN发病时间较早，一般在感染的最初几天，偶尔在感染10～12天后出现症状。感染性ATIN的24小时尿蛋白一般少于2g，肾病范围的蛋白尿不常见。
肾活检对急性间质性肾炎的诊断及治疗的选择具有重要意义。病理上肾间质可见局灶性或弥漫性炎症，单核细胞、浆细胞或多形核细胞浸润，肾小管上皮细胞变性，在肾间质有时可见免疫物质沉积。
感染性急性间质性肾炎出现急性肾衰竭时需和肾血管炎、急性肾小管坏死、急进性肾小球肾炎和急性链球菌感染后肾炎进行鉴别。鉴别有困难时，肾活检可澄清诊断。
本病治疗目的在于尽快控制炎症反应，防止纤维化的发生。治疗原则包括：寻找并除去病因，切断致病因素的来源；积极控制感染，阻止致病因素对肾脏的进一步损害；维持足够的尿量和水、电解质、酸碱平衡，防治肾功能恶化；如有肾功能不全，应早期进行血液净化治疗。根据病因制定相应的治疗方案，感染所致的急性间质性肾炎，宜用敏感抗生素积极控制感染；值得注意的是，要严密观测药物的副作用，以防发生新的过敏和肾毒性。多数病例在全身或局部感染控制以后肾脏病变得到缓解。在病变进展为慢性间质性肾炎、间质纤维化、小管萎缩和残余肾时，病情已进入慢性肾衰竭期，此时以对症治疗为主，并应积极预防和治疗反复发作的感染。
多数与药物和感染有关的ATIN是自限性的，在找出并去除可能的致病因子后，许多病例肾功能在数天内得到改善，甚至在控制感染后ATIN可以治愈。能否完全治愈与肾衰竭持续时间有关。持续和活动的小管间质炎症易导致疾病不能痊愈与不可逆的间质纤维化。另一影响预后的因素可能是间质受单个核细胞浸润的程度和范围。如不能去除继续侵犯的因素，患者可能进展到终末肾。
【病例介绍】
患儿，男，7岁，学龄儿，急性起病。主因“发热5天，皮疹4天，发现手足肿胀及尿少2天”入院。患儿5天前无明显诱因出现发热，发热第2天出现全身皮疹，不伴痒感，皮疹逐渐增多，患儿病来第2天曾出现腹泻，偶咳，口角糜烂，无指趾脱皮，无肛周脱屑，无呕吐，眼结膜不红，精神状态及食欲差，睡眠可，小便尿少。既往体健。
查体：T38.1℃，P116次／分，R24次／分，血压134／90mmHg，神志清楚，状态一般，呼吸平稳，面部脱皮，全身可见密集红色丘疹，左上臂及右上臂内侧可见脓疱疹，浅表淋巴结未触及，卡斑红（－），双眼睑水肿，双瞳孔等大正圆，D＝2.5mm，对光反射灵敏，球结膜无充血，无脓性分泌物，口周无发绀，无明显鼻扇及三凹征，口唇红，干裂，口角糜烂，草莓舌（＋），咽赤，颈软，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，心率116次／分，未闻及明显杂音，腹胀，压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双手牛皮纸样硬，双足硬性肿胀，无指趾末端脱皮，肛周无脱屑，四肢温，活动自如，双下肢轻度水肿，CRT＜3秒。神经系统查体颈软，凯尔尼格征（－），布氏征（－），双巴氏征（－），跟腱反射、膝腱反射正常引出。
辅助检查：血常规：白细胞23×109／L，中性粒细胞百分比83.9%，红细胞3.9×1012／L，血红蛋白96g／L，血小板170×109／L，CRP286mg／L。肝肾功能：肌酐639μmol／L，尿素33.81mmol／L，白蛋白23.7g／L，谷丙转氨酶13U／L，谷草转氨酶10U／L。血清β微球蛋白8.8539，肌钙蛋白0.1，肺炎支原体抗体1∶320。ESR60mm／h。血气离子分析：pH7.367，BE－6.8；离子：钙1.99mmol／L，钠133.3mmol／L，钾正常；血清补体、ANCA、ENA谱、PTH、贫血系列无明显异常。尿常规：尿干化学；隐血＋＋，尿蛋白＋＋＋，白细胞＋，红细胞286.24／hp，尿蛋白定量1.5g／（kg？d）。外院彩超：①肾脏增大，肾皮质弥漫性回声增强改变。②胆囊餐后，胆囊壁增厚。肺CT：双肺炎症。心脏彩超：冠状动脉未见扩张。肾脏活检病理诊断：急性肾小管‐间质损伤。
诊断：①急性肾功能不全（尿毒症期）；②急性肾小管‐间质损伤；③脓毒症；④肺炎支原体感染；⑤低白蛋白血症；⑥心肌受累；⑦脓疱病；⑧急性支气管肺炎；⑨轻度贫血。
【治疗措施】
1﹒患儿有急性肾功能不全，但是没有明显的少尿或无尿，水肿较轻，血钾不高。考虑可能是肾间质受累，注意维持血气、血糖、离子在正常范围，维持生命体征正常。
2﹒关于间质性肾炎，患儿尿常规可有红细胞、白细胞及尿蛋白。可加用激素治疗以减轻感染后的免疫损伤。
3﹒患儿严重的感染、高热，应加用疗效确切的抗生素，同时加用丙种球蛋白调节免疫、抗感染，减轻肾损伤。
4﹒患儿同时存在肺炎支原体感染，加用阿奇霉素治疗肺炎支原体，因患儿存在肾功能不全，虽然没有严重的少尿，也需要注意出入液量的平衡。
【诊治评述】
1﹒诊断方面间质性肾炎的确诊必须依靠肾活检病理诊断，临床只能怀疑此病。临床考虑此病时，必须建议患儿做肾活检，避免误诊。
2﹒间质性肾炎的主要病因是感染或过敏，还有肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征，是一种新发现的累及肾和眼的综合征，多发生于青少年女性。肾脏表现为特发性急性肾小管间质性肾炎，眼部主要表现为双侧非肉芽肿性前葡萄膜炎。一般认为，根据典型的肾脏损害、双侧非肉芽肿性前葡萄膜炎等表现即可作出诊断，但有时患者的葡萄膜炎可出现于肾脏损害之前，或肾脏损害之后数月始发生葡萄膜炎，这样给诊断带来一定的困难。因此，不但要详细询问病史，还应注意随访观察以明确诊断。由于患者多有发热、乏力、恶心、呕吐、体重减轻、腹痛等全身非特异性表现，所以对出现双眼非肉芽肿性前葡萄膜炎患者均应进行血、尿等方面的检查，以免延误诊断。
3﹒间质性肾炎治疗应积极控制感染，避免过敏药物，同时可加用小剂量激素治疗，控制尿蛋白在正常范围。长期监测尿常规和肾功，防治肾间质纤维化。
【临床经验】
1﹒诊断方面
儿童间质性肾炎近年有递增的趋势，患儿有感染史或药物过敏史时，应及时检测尿常规，早期发现异常。
2﹒治疗方面
激素加对症治疗为主，注意肾功能的改变，临床需要长期随访。
3﹒预防
感染有时无法避免，临床工作中尽量避免药物过敏。
原始出处：
《儿科急重症与疑难病例诊治评述》作者：尚云晓 薛辛东参编：袁壮 蔡栩栩 李玖军 孟淑珍 舒林华页码：328-329出版：人民卫生出版社
《儿科急重症与疑难病例诊治评述》作者：尚云晓 薛辛东参编：袁壮 蔡栩栩 李玖军 孟淑珍 舒林华页码：328-329出版：人民卫生出版社
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