2022 CCHC：心肌致密化不全新认识：临床表现与心脏重建机制

为进—步推动中国心血管疾病防治工作，落实“健康中国2030”和《健康中国行动 (2019-2030)》对心血管疾病防治的相关要求，保障每个中国人的心血管健康，由心血管健康联盟、苏州工业园区心血管健康研究院、苏州工业园区心馨心血管健康基金会主办的2022中国心血管健康大会于12月9日-11日在苏州召开。

本次大会，来自西安交通大学第一附属医院的马爱群教授以《心肌致密化不全新认识：临床表现与心脏重建机制》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

一、概念

1、定义：心肌致密化不全(non-compaction of ventricular myocardium,NVM)是一种与遗传相关异质性心肌病，是胚胎期致密(non-compaction,NC)化时时期部分停滞，导致厚而非致密的内层心肌和薄而致密(compaction，C)的外层心肌比例失衡。其病理特征为心室内形成异常增多的粗大肌小梁和深陷的小梁间隐窝，常累及左室，又称左室致密化不全(left ventricular non-compaction,LVNC)。

2、诊断方法和标准：目前LVNC的主要依赖于心脏超声，心脏核磁对心脏形态学特征的评估。心脏CT、冠脉CTA、左室造影等可协助诊断。

二、致密化不全病理生理学

1、心肌细胞分层异常：心室壁的肌纤维分浅、中、深 3 层，浅层斜行，中层环行，深层纵行，这种独特的心肌结构被认为是心脏正常收缩功能所必需的。如果致密化过程不完全，心脏的旋转收缩性能受损，就会出现心功能障碍。

2、心肌致密化过程主要包括以下两种模式：

模式1：胚胎期致密层心肌向小梁空间隙延伸，形成出生后的心室壁内层。

模式2：胚胎期肌小梁聚集接合，形成出生后的心室壁内层。

3、最新研究认为：

心肌致密化过程中存在混合区(hybrid myocardial zone,HMZ)。胚胎期致密层心肌增殖扩张进入小梁内，肌小梁体积增大，小梁间隙逐渐被压缩，肌小梁接合完成致密化。

三、病因及发病机制

1、遗传缺陷：LVNC呈家族聚集性，13%-50%的患者具有家族史，以常染色体显性遗传为主，常染色体隐性及X连锁遗传也存在。目前认为，LVNC中至少存在一条初始通路(primary pathway)和一条发育通路(developmental pathway)的异常。

2、哺乳动物Notch信号通路中的信号分子

3、先天性因素：心脏致密化过程异常

左室心肌致密化不全是心脏发育的最后阶段，是心肌致密化过程失败的结果。

在孕期第8-12周，心内膜层逐渐形成突起并发展为心肌小梁，16周时逐渐发展为致密的外观。

致密化过程从心外膜至心内膜、基底部至心尖部逐渐进行，这可能是NC易发生于心尖部的原因：而中基底部NC可能因为正常心肌发育停滞较早，有较大的NC负担，因此，与这种缺陷相关的风险如心力衰竭、死亡等增加。左室心肌致密化通常比右室心肌更完整，因此在成熟的心脏中通常可见右室小梁。

4、活动性因素

目前研究认为，LVNC也可由后天因素发病，其中最长见于训练强度大的专业运动员、孕产妇及慢性肾功能衰竭患者，这可能与心脏负荷的增加有关；而激素水平异常是否会导致孕妇LVNC的发生发展仍不清楚。

有研究报道，1名脑积水合并急性呼吸衰竭、心力衰竭的9岁患儿，入院时心脏超声发现LVNC，基因检测未发现致病突变，经积极治疗好转后，复查心脏超声未再看到明显的肌小梁，作者认为可能与心肌经历额外应激（如儿茶酚胺应激）相关。

其他一些假说认为：LVNC是左室心肌对于收缩功能障碍、微循环障碍、氧合不足的代偿和适应，但目前仍缺乏确切的证据。

5、先天遗传与后天环境共同作用

有研究认为，后天因素所致的LVNC实质为肌小梁过度增生（hypertrabeculation),其发生发展过程与先天性LVNC的发生为不同的信号通路异常导致，属于不同的病理过程。

但基于目前已有的证据，对于己经确诊LVNC的患者，我们应建议患者避免心肌负荷的加重及心肌的额外应激，如避免参加剧烈体育活动、积极控制高血压等。

6、心脏重建机制两大学会的观点

2006年的美国心脏协会（AHA）心肌病指南将LVNC划分为原发性遗传性心肌病；而2008年欧洲心脏病学会（ECS）心肌病指南将LVNC纳入未定型心肌病类别。因此，LVNC是一种独立的心肌病还足心室重塑的一种亚型，仍有待研究。

我们认为先天遗传缺陷是内因，后天环境是外因，缺陷严重者直接发病，大多数遗传缺陷较轻，只有形态学改变，无临床症状，或者临床症状较轻，一旦后天心肌损伤因素参与，则出现症状。

四、临床表现及分型

1、成人临床表现：成人LVNC无特异性临床表现，各年龄段均可发病。主要为心力衰竭占66%，心律失常以室性心律失常多见。

2、马爱群教授团队的研究

LVNC胸痛患者：66.7％的患者经冠脉CTA或冠脉造影检查后排除了冠心病。

所有LVNC患者：24％的患者在确诊前进行过冠脉CTA检查，其中16.7％最终诊断为冠心病，表明LVNC可以同时合并冠心病，冠心病是否是LVCN的诱发因素有待进一步研究。

临床启示：

（1）胸痛患者在排除冠心病后，尽管心脏超声正常报告情况下，应充分利用其它影像学资料，如CTA、心脏CT等等，发现可疑之处，特别是年轻患者。

（2）冠脉造影过程中，排除冠心病的胸痛患者．必要时可进行左室造影进一步明确诊断。

（3）FCG可以提供很好的诊断线索。

（4）LVNC表型存在时间效应。

3、典型病例

病例1 非特异胸痛：男性，35岁，门诊就诊前己完善心电图、心脏超声、冠脉CTA及心肌损伤标志物检测，均未见明显异常。冠脉CTA阅片后可见增多增粗的肌小梁，小梁间隐窝内造影剂残留，建议完善心脏核磁后确诊LVNC。

冠脉CTA：增多增粗的肌小梁，小梁间隐窝内造影剂残留。
心脏核磁：左心室中部测游离壁及心尖部致密化不全，NC/C＞2.3。

病例2 女，65岁，入院后心电图：肢体导低电压，心脏超声：左室舒张功能减低，心肌损伤标志物未见明显异常。冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显异常，左室造影提示LVNC可能，后经心脏核磁确诊。

左室造影：左心呈蜂窝状显影，舒张期心内膜边界不清，呈羽毛状，收缩期造影剂在隐窝内残留。
心脏核磁：左心室中部测游离壁及心尖部致密化不全，NC/C＞2.3。

4、LVCN临床分型

2015年发表在《Lacent》的综述将LVCN分为8个亚型：良性LVCN，扩张型LVCN，肥厚型LVCN，限制型LVCN，LVCN合并心律失常、猝死，LVCN合并先天性心脏病，左心室/双心室LVCN。

我国的研究显示：约1/2的成人患者表现为扩张型LVCN（左室扩大且EF＜50%)，单纯合并左室扩大者可达67%；围产期心肌病、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、心力衰竭是常见临床现象。儿童患者中扩张型LVNC高达85％。

5、发病部位临床意义

既往一些研究显示致密化程度（包括NC部位、NC/C比值、最大NC厚度及最小C厚度）与LVNC患者预后无显著相关，而2021年《J Am Heart Assoc)》上一项纳入339例患者，中位随访时间6.3年的研究显示，与合并中基底部NC相比，单独心尖部患者预后更好(HR0.47(95%CI0.210.85)P=0.016)，且合并中基底部NC是LVNC患者发生全因死亡的独立危险因素。因此，应重视NC部位在LVNC发生发展过程中的重要性。

五、儿童LVCN临床表现及分型

儿童LVCN多因其他疾病（发热、咳嗽、腹泻等）住院或体检时发现。大多数患儿可在l岁前确诊，男性患儿多见。

六、临床处理

我们认为先天遗传缺陷是内因，后天环境是外因，缺陷严重者直接发病，大多数遗传缺陷较轻，只有形态学改变，无临床症状，或者临床症状较轻，一旦后天心肌损伤因素参与，则出现症状。

因此，临床处理原则：尽可能减少后天心脏负荷及损伤因素。

（1）避免剧烈体力活动，尽量选择非剧烈体力活动职业；

（2）成人严格控制血袱、血脂、血压，儿童避免感冒；

（3）成人选择ARB类药物预防疾病发展；

（4）DCM表型按照心力衰竭治疗；

（5）HCM表型可以试验应用ARB及倍他乐克治疗。