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急性心梗多支架术中遭遇严重无复流、支架内血栓,差点死人!

2024-09-08 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海

56 岁女性急性心梗行急诊 PCI,术中多次出现无复流及血栓,经多种处理后好转。讨论手术合理性及无复流、血栓的处理,提出相关问题。

病例资料

患者女性,56岁。因胸痛发作1小时急诊入院。

现病史:1小时前情绪波动后突发胸骨后烧灼痛伴大汗,不伴后背痛、腹痛、未含扩冠药,症状持续加重,急诊心电图提示急性前壁ST段抬高型心肌梗死。为进一步治疗急诊收入院。

既往史:长期高血压病史,最高血压160/100mmHg,平时服用降压药,血压控制可;长期糖尿病史。

个人史:长期吸烟。

入院查体

查体:脉搏85次/分,血压150/100mmHg。双肺呼吸音粗,双肺听诊未闻及干湿性啰音。心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

心电图:符合急性前壁ST段抬高型心肌梗死改变。

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初步诊断

急性前壁ST段抬高型心肌梗死

        心功能Ⅰ级(Killip分级)

高血压病2级(很高危)

2型糖尿病

拟行急诊PCI术。

术前用药

阿司匹林肠溶片 300mg

替格瑞洛 180mg

瑞舒伐他汀钙 20mg

急诊冠脉造影

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右冠脉优势型:

左主干末段40%狭窄;

左前降支开口80%狭窄,前降支近段100%闭塞伴血栓征象,前向血流TIMI 0级;

左回旋支远段80%狭窄,前向血流TIMI 3级;

右冠状动脉近段70%狭窄,中段90%狭窄,远段30%狭窄,前向血流TIMI 3级。

治疗过程

经右侧桡动脉途径,6F EBU 3.5指引导管到位,Sion blue导丝至左前降支,Sion导丝至回旋支(后调整至对角支)。

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2.0×20mm球囊以6~12atm预扩张,鞘内注射重组人尿激酶原20mg行定向冠脉内溶栓,造影见左前降支开口至中段长病变70%~95%狭窄。

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从左前降支中段到左主干中段先后串联植入2.5×33mm  12atm×10s、2.75×29mm 16atm×10s、3.5×18mm 16atm×10s药物支架,每1枚支架植入后均反复鞘内注射硝普钠50~100μg。植入第3枚支架时Sion导丝漂于主动脉窦内起固定及定位作用。

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第3枚支架植入后患者胸痛明显加重,造影见前降支前向血流TIMI 0级,为无复流现象。

反复经指引导管鞘内注射硝普钠50~100μg。

本次无复流时长约30分钟,后胸痛缓解,复查造影示前降支前向血流恢复TIMI 3级。

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2.75×15mm NC球囊以14~22atm×5s扩张支架内中段到远段,3.5×12mm NC球囊以14~22atm×5s扩张支架内近段,4.0×12mm NC球囊以14~16atm×5s扩张支架内左主干部分,每个球囊扩张后均鞘内注射硝普钠50~100μg。

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球囊扩张后患者再次胸痛明显加重伴大汗。

少量冒烟见左前降支前向血流TIMI 0级,再次发生无复流现象,经指引导管反复鞘内注射硝普钠50~100μg,无效。

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微导管送至左前降支远段,利用微导管监测冠脉前向血流,以减少造影剂用量,微导管冒烟显示造影剂前向缓慢并呈挤奶样特征。

沿微导管注射替罗非班10ml,每2~5分钟沿微导管注射硝普钠50~100μg,血压低时微导管内注射肾上腺素10~20μg维持血压,静脉注射吗啡止痛。

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本次无复流时间长达2小时余,经处置患者胸痛明显减轻,心电监护提示加速性室性自主节律,考虑冠脉微循环改善,此时经微导管造影见前降支远段造影剂消散良好,证实前向血流改善。

由于无复流时间过长,指引导管经Y阀放血排血栓,再经指引导管造影见前降支前向血流TIMI 3级,但前降支近段仍见明显充盈缺损,血栓?脱垂?

术者考虑血栓可能性大。

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鞘内注射肝素3000U,2.75×15mm NC球囊扩张血栓处,复查造影见前降支近段血栓消失,但左主干内见圆形血栓,遂给予3.5×12mm NC球囊扩张左主干。

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重复造影见支架扩张良好,支架两端无夹层,支架内无血栓,前向血流TIMI 3级。

本次手术总时间长达4小时,术后患者病情改善,胸痛缓解,住院7天平稳出院。

患者出院后未发生胸闷、胸痛。

3个月后再次入院复查冠脉造影,行右冠脉支架术。

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左主干到左前降支中段原支架内通畅,无再狭窄。

右冠状动脉植入2枚支架。

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讨论

1. 急诊PCI的根本目的是恢复稳定的3级血流,过程要力求简化,用最少的干预、最少的支架、最短的支架长度。本例急诊PCI共使用3枚串联支架,从前降支中段到左主干中段支架术,使用了球囊预扩张、释放支架、球囊后扩张等全套动作。支架植入后、后扩张后,均发生严重无复流,还发生支架内血栓,手术总时间长达4小时,患者九死一生,对手术团队来说是巨大的考验。本例手术是术者实施急诊PCI的分水岭,在后来的急诊PCI术中,术者更加注重简化手术,生怕再次陷入泥潭。

2. 这例手术最终成功,患者平安出院,是侥幸?还是必然?术者认为,遇到长时间、严重的无复流,不要轻易放弃。使用正确的应对方法,加上团队的坚持,就可能守得云开雾散。

3. 一般的无复流、慢血流可以经指引导管给药处理,但是在严重无复流的处理中,微导管具有非常重要的作用。微导管直接送到血管远端,经微导管造影下可以利用很少的造影剂显示出血管末梢血流的特征;经微导管给予硝普钠、肾上腺素等药物直达血管末梢,也可以更好地发挥药效。

4. 长时间的无复流往往伴随着血栓,无复流带来的血流淤滞就是血栓形成的重要因素。在积极处理无复流的同时,需要注意指引导管内、支架内血栓的预防及处理。一是足量的肝素化;二是长时间不用指引导管后若要再次经指引导管推注造影剂,一定要打开Y阀充分放血排栓;三是造影发现支架内血栓,可使用球囊挤压或血栓抽吸的办法处理。

问题

1. 本例手术是否应在预扩张球囊开通血管时终止手术,这时终止手术能保证稳定的3级血流吗?

2. 本例急诊PCI使用了3枚支架,是否都有必要,能否用更少的支架?

3. 支架后发生无复流,恢复3级血流后该结束手术,择期后扩张或者不再后扩张?

4. 针对长时间无复流后伴发的指引导管内或支架内血栓,还有哪些预防及处理办法?

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