OCIN 2024 | 郭新宾教授：颅内静脉窦血栓的血管内治疗---现状、挑战与机遇

10月24日至27日，由上海市医学会、上海市医学会脑卒中专科分会主办的东方脑血管病会议2024（OCIN 2024）暨上海市医学会脑卒中专科分会学术年会在上海国际会议中心隆重召开。本届大会汇聚国内外众多专家学者和业界精英，分享脑血管病诊疗新技术、新理念。

本次大会上，来自郑州大学第一附属医院神经介入科郭新宾教授对“颅内静脉窦血栓的血管内治疗---现状、挑战与机遇”进行了深度分享，本文梳理重点内容，以分享各位同道。

01 现状：流行病学、影像学及血管内治疗的循证医学证据

1）CVT 流行病学

据数据显示，颅内静脉窦血栓(CVT)的发病率与破裂动脉瘤相似（1~2/10万人年），占所有卒中的1.0%，而随着影像诊断技术的进步，CVT的发病率可能更高，在真实世界中的发病率可能超过我们的现有认知，尸检中高达9%的CVT检出率。另外，CVT具有种族地域的多样性，白人，非洲裔的发病率可能高于亚裔、拉丁裔。

CVT起病部位多样，横窦(86%)、上矢状窦(62%)、直窦(18%)、皮层静脉(17%)、深静脉(11%)、颈内静脉(12%）。CVT起病病程多样，包括急性期(<7天，30%)，亚急性期(7-30天，50%)，慢性期(>30天，20%)。在急性病例中，以头痛、癫痫发作、局灶性伴神经功能缺损最为常见。

2）CVT 无创影像学诊断

CVT 无创影像学诊断包括直接征象和间接征象。直接征象主要基于CT或MR的静脉造影以及血栓形成血管表观为充盈缺损。而间接征象主要基于 CT或MR平扫；高密度、流空信号消失/异常；脑实质水肿、出血；小脑幕/硬脑膜增强；侧支引流静脉丰富。

3）CVT 非血管内治疗方式

美国卒中协会(ASA)/欧洲神经病学学会(EAN)推荐：药物治疗和介入治疗。

1.药物治疗

抗凝治疗是CVT最常用的非手术治疗方法。通过使用抗凝药物来阻止血栓进一步发展，并防止新的血栓形成。常用的抗凝药物包括肝素、低分子量肝素以及口服抗凝药如华法林等。治疗过程中需要定期监测血液指标，以调整药物剂量。对于部分病情较重或抗凝治疗效果不佳的患者，可以考虑采用溶栓治疗。溶栓治疗通过使用溶栓药物（例如重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA）来溶解已经形成的血栓。但是，这种治疗方式存在一定的出血风险，因此需谨慎选择适应症并密切监测患者状况。此外系统性静脉溶栓则证据不足。

2.介入治疗

CVT的介入治疗是一种微创治疗方法，适用于某些特定条件下的患者。这种治疗方法可以通过不同的技术手段直接作用于血栓位置，以达到快速解除血栓、恢复血流的目的。

4）CVT血管内治疗

发表在JAMA Neurology杂志的一项针对 CVT治疗方式的 RCT研究，通过EVT+抗凝 vs 单独抗凝治疗CVT的有效性及安全性。主要终点为随机化后12个月mRS；主要安全性终点为干预后1周内严重成外、症状性颅内出血及其他SAE。

结果显示，良好预后(mRS 0-1)：RR 0.99(0.71-1.38)，EVT组(22.67%) vs 对照组(23.68%)。在安全性方面，死亡率：EVT组(4.12%) vs对照组(1.3%) p=0.20；SICH：EVT组(1.3%) vs对照组(3.9%) p=0.61。因此，EVT联合药物相较于标准治疗可能无法改善临床结局。

02 挑战：临床评价、病例选择、影像诊断、血管内治疗

确定哪些颅内静脉窦血栓（CVT）患者可以从血管内治疗（EVT）中获益是一项复杂的任务，因为这不仅涉及到疾病的严重程度，还包括患者个体差异、并发症等多种因素。目前，医学界对于EVT疗效的预后因素和预测指标的认识还不够全面，这意味着在选择合适的治疗对象时存在一定的不确定性。

关于EVT是否应该作为CVT的一线治疗手段，还是仅用于传统治疗无效的情况下的补救措施，这一问题在专业领域内仍存在争议。与急性缺血性脑卒中相反，CVT部分再通足以改善症状，并且在CVT进行EVT手术时，对“技术成功”没有统一的定义。此外，EVT介入器材是针对动脉血管系统开发的，并没有针对静脉血管进行优化。

如何合理、准确选择 EVT获益的 CVT人群

一项多国家(21)、多中心(89)、前瞻性、观察性研究(ISCVT)探讨了脑静脉(窦)血栓的长期预后和相关危险因素。结果显示，危险因素包括年龄>37岁，男性，昏迷，精神状态障碍。

一项研究建立并验证了预测脑静脉(窦)血栓形成临床结局的危险评分系统，训练集为国际脑静脉和硬脑膜卖血栓形成研究(ISCVT)--- 624例，验证集为ISCVT延续研究(ISCVTV)---169例，前赡性脑静脉血栓形成(葡萄牙协作研究组，VENOPORT)---91例。预测模型及其行生的危险评分效力各数据集中的AUC面积均>0 70。结果显示，危险因素包括恶性肿瘤；昏迷；深静脉血栓；精神状态改变；男性；颅内出血。该研究存在局限性，例如特导性低（10%-20%），识别高风险能力有限。

在筛选EVT治疗获益人群中的未知数，主要缺乏“闭塞部位”分层研究。EVT 技术可行性仅大血管(上矢状窦、横窦、乙状窦、直窦)安全可行。此外，大血管闭塞可能具有更高的不良预后风险，接受EVT更高比例的是不良预后高风险人群。

ISCVT 研究仅报告了脑深静际血栓这一危险因素，未分析闭塞部位（可接受 EVT VS 无法接受 EVT）的预后差异。

指导 EVT决策---CVT成像所需解决的问题?

1. 如何准确评估“静脉组织窗”？

评估脑实质损伤及不良预后风险的最佳成像方法，缺少可靠的循证医学证据。AIS来源的“梗死核心”“缺血半暗带”等指标似乎不适用静脉梗死。

2. 是否存在适合EVT的病例？

无创影像学检查:CTV，MRV，多数研究业已证实。

3.是否存在精准诊断血栓部位

皮质静脉受累往往不易察觉，因为当大的脑静脉窦血栓被诊断为主要病因的时候，皮质静脉血栓形成可能不易被关注到。

因此，关于CVT脑实质的最佳影像学方式，尤其是用于评估脑实质损伤和预后不良的风险缺乏数据进行论证。

一项纳入10例急性脑静脉窦血栓形成 CTP的单中心、回顾性、观察性研究，灌注特点所有灌注异常均位于闭塞实附近区域(不典型)，与典型的前循环或后循环动脉区咸不匹配。CTV提示上午状窦后1/3、双侧横窦显影不良。

此外，一项纳入20例 CVST的 CTP 前瞻性研究预测结果显示，与对侧相比，责任侧CBF下降值<60.5%，CBV下降值<75.5%，MTT延长<1.48倍，提示预后良好。

一项纳入急性硬脑膜窦血栓形成病例的单中心、回顾性、观察性研究，结果显示，急性静脉窦血栓形成伴有脑静脉淤血，单纯抗凝可能不够，EVT可能更有助于改善预后。然而，该研究具有局限性，比如为回顾性研究，样本量低，病例差异性高。

CVT预后不良相关的潜在影像学特征

即使影像学结果表明当前最佳药物治疗预后不良，但不一定可以用作EVT的选择标准，因为它们无法预测EVT治疗效果。

合理EVT时机选择与挑战

一线策略的“补救治疗”：当前结局定义下，抗凝治疗临床结局较好

血栓形成时间的相对不确定：与AIS相比，CVT血栓形成时间确定更加困难；通常将其定义为首发症状出现时间

病程延长后的“困境”：血栓成分随时间改变；EVT再通率下降，尤其是仅接触溶栓

mRS评价预后的合理性?

CVT的临床结局通常使用改良mRS评分来描述，该评估结果有明显的局限性。长期后遗症比例高，如慢性头痛、认知功能障碍。年轻人比例高，具有更高的工作/社会活动要求。以上均可导致不能真实的评价“预后良好”的CVT，且“预后良好”比例可能被高估。

在脑静脉和硬脑膜实血栓形成国际研究(ISCVT)中，出院时的死亡率和重残废率为为18.9%。22%的患者在6个月时还未完全康复，14%的患者临床结局不佳(mRS>2)。作者指出大多数CVT幸存者将返回家中独立生活。尽管能够以某种身份开展以前的活动，但个人可能很难满足工作或教育计划、家庭生活以及以前的个人目标的要求。由于病后身体挑战、主观认知、情绪问题以及与年轻中风幸存者相关的孤立感，他们可能会感到被排斥。超过一半的CVT串者可能面临持续的问题。对CVT串者的长期随访研究报告称神经心理和情绪问题、认知问题和头痛是其病情常见的慢性后遗症。