张嘴“咔哒响”，“有口难开”痛，小心“TMD”

一篇名为《颈椎手法对颞下颌关节紊乱病的疗效观察》的研究选取了40例诊断为颞下颌关节紊乱症的患者随机分为实验组(20例)和对照组(20例)。

• 对照组：给予物理治疗，包括超声波及超短波治疗。

• 实验组：除与对照组一样的物理治疗外，还给予手法治疗，包括椎旁软组织放松按摩，颈椎复位及枕后肌群抑制技术。

• 两组的治疗均持续 2 周，每周 5 次，总共10 次。

结论：相比单纯运用理疗的方式，采用颈椎手法治疗联合物理治疗对颞下颌关节紊乱患者，其疗效更加明显。

一、颞下颌关节紊乱

颞下颌关节紊乱（TMD）泛指咀颞颚关节或是咀嚼肌群有疼痛或是功能障碍的现象。

常见的症状为张嘴时颞颚关节以及咀嚼肌群的疼痛、颞颚关节活动时会发出喀喀声响、张嘴的角度不足(例如无法大口吃鸡腿)、张嘴时下巴会有歪斜的现象。

（一）解剖

颞下颌关节，也称颅颌关节，是连接颅骨和下颌骨的关节，负责在咀嚼、说话和吞咽时使下颌骨在各个方向上移动。

我们吃东西、说话可以没有牙齿，却不能没有“颞下颌关节”。小小的关节承担着两个重要工作——吃和说。

颞下颌关节是由髁突、关节窝、关节盘这三个部分组成，好比我们自行车上的齿轮和链条，如果零件没在对应的位置上，再使劲蹬自行车它也不会干活。

颞下颌关节也是全身唯一一个在没有外力时就可以完全脱位的关节，是人体关节中脱位几率最高的关节。

1.颞下颌关节周围的肌肉

闭口：颞肌、咬肌、翼内肌。

张口：翼外肌、舌骨上肌群。

①咬肌

咬肌分为两部分：浅层由向下和轻微向后走行的肌纤维构成、深层部分主要由垂直方向走行的肌纤维构成。

咬肌收缩时，下颌骨被向上拉，上、下牙发生咬合接触。咬肌肌力非常强大，有助于进行高效咀嚼。

咬肌浅层部分收缩有助于下颌骨前伸。当下颌骨前伸咬牙时，咬肌的深部肌纤维可以保持髁突与关节结节间的稳定。

②颞肌

收缩可以升高下颌骨，使上、下牙接触。部分颞肌收缩，下颌骨的运动将取决于收缩部分肌肉的纤维的走行方向。

颞肌根据肌纤维的走行方向和功能，颞肌可以分为三部分：前部、中部和后部。

当颞肌前部收缩时，下颌骨被垂直升高。颞肌中部收缩，下颌骨被升高并后移。理论上颞肌后部收缩会使下颌骨后移，其功能尚有争议。

③翼内肌

它位于颞下窝的深层，是一块厚而呈四边形的肌肉。其功能是：

• 上提下颌骨，使下颌骨向上并辅助闭口动作，例如在咀嚼过程中用力咬合时，翼内肌发挥作用；

• 单侧收缩时，可使下颌骨向对侧移动，这对于研磨食物时下颌骨的侧向运动起到关键作用。

④翼外肌

它位于颞下窝，分为上下两头。上头较小，起自蝶骨大翼的颞下面；下头较大，起自翼外板的外侧面。其功能是：

• 双侧收缩时，可牵拉下颌骨向前，使下颌骨前伸，这在张口过程中起着重要作用，比如在打哈欠或者大口咬东西的时候。

• 单侧收缩时，使下颌骨向对侧旋转，在咀嚼过程中协助调整下颌骨的位置，以实现有效的咀嚼动作。

⑤其他肌肉

在学习下颌运动的生理机制时，我们必须认识到所有头颈部肌肉之间存在着精细的动态平衡。如人在打哈欠时，颈后部的肌肉会收缩，使头部后仰，进而引起上颌牙齿升高。

这个简单的例子告诉我，即使咀嚼系统的正常功能运动，也需要咀嚼肌许多块肌肉参与，任何影响咀嚼肌功能的因素也会影响到头颈部其他肌肉。

对下颌骨功能运动的研究决不能仅局限于咀嚼肌，胸锁乳突肌和颈后肌群等其他肌肉对于稳定颅骨、维持下颌骨的正常功能运动也具有重要作用。

2.怎么找颞下颌关节

将我们的双手放在自己的耳前方，做张嘴的动作，就可以摸到一个小小的凹坑，它就是颞下颌关节。

（二）颞下颌关节紊乱的原因

1.经常单侧咀嚼

吃饭或者吃零食的时候，经常单侧咀嚼，颞下颌关节是负重关节，每次咀嚼尤其是咬硬物都会造成轻微磨损，时间一长，就会加重关节的负荷，从而诱发疾病。

2.经常紧咬牙

经常咬紧牙关，或者不说话的时候，上下牙齿也相互接触。

下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的，如果一直维持上下牙齿接触，会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤，诱发此病。

3.精神压力大

精神紧张或者压力大的时候，人往往会不由自主的表现出耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，颞下颌关节和颈椎可以算同一系统，都会发生相关的问题。

4.颈椎姿势不良

主要是现代人经常面对电脑，和手机，整天低头；在头前伸的情况下，舌骨周围的肌肉会会牵拉下颌骨，会影响下颌的运动轨迹，干扰关节。

颈肩部不良姿势（头部前伸，上交叉综合征）都是颞下颌关节紊乱的高危因素。

二、颞下颌关节与颈椎的关系

医学研究发现于颞下颌关节紊乱的患者中，有70%的人同时有颈部疼痛的问题，深入研究后发现颞颚关节及颈椎之间有着密切的关系：

• 两者有肌肉和韧带互相连结：当咀嚼肌群及下巴的做动作时，上颈椎也会跟着动作；

• 神经上的连接：头部，颞下颌关节和颈椎通过三叉神经，在神经系统上相连。颈椎疼痛所产生的症状可经由三叉神经核转移至嘴巴附近的区域，进而造成颞颚关节疼痛；

• 功能上的连结：颞颚关节功能障碍程度越高者，其颈部功能障碍影响日常生活的程度也越高，反之亦然。

近期的研究也发现，若有颞颚关节活动障碍时，患者的上颈椎可能会代替颞颚关节做动作，且颈椎也会处于比较过度前凸的姿势，不过还需要更完整的研究来证实此现象。

三、5 个颞下颌关节松动术

1.向下(尾端)滑动技术

松动方式

治疗师的远端大拇指置于后排牙齿的上部，手指则沿著下领骨外侧贴齐。主要透过大拇指朝尾端方向、给予低速震荡或持续牵张的牵拉力量。

技术执行目标

治疗处理患者之多平面关节活动度受限、关节压痛、咀嚼疼痛、关节僵硬及关节囊受限等问题。此松动术可有效增加颞颚关节各方向的动作。

注意事项

患者在放轻松的状态下，松动术的效果最佳。治疗师可透过颞颚关节的触诊了解治疗后的效果。

2.向前(腹侧)滑动技术

松动方式

治疗师的远端大拇指置于后排牙齿的上部，手指则沿着下颔骨外侧贴齐，主要透过大拇指朝尾端及前侧方向施加牵拉力，一开始轻微的朝尾端施力后再给予前向力。

给予其低速震荡或持续牵张的力量端角度、及突出及后缩的动作有益。

技术执行目标

帮助增如上关节的平移动作，亦对于张口(下颌骨下压)的终端角度，及突出及后缩的动作有益。

注意事项

患者在放松的状态下，松动术的效果最佳。治疗师可透过颞颚关节的触诊了解治疗后的效果。

3.内侧滑动技术

松动方式

在患者颅骨稳定下，治疗师的远端大拇指置于后排牙齿的上部，第二、三指则沿著下颔骨外侧贴齐。

主要透过第二、三指在口外施力(如果需要，手指重叠置于其上)，向下牵拉后再将髁突向内侧方向滑动。给予其低速震荡或持续牵张的力量。

技术执行目标

帮助增加内外侧方向关节活动度、及横向偏移动作。

注意事项

主要是透过第二、三指施予力量，所以在患者身上的手指接触面要大、以免让患者感觉不适。

4.外侧滑动技术

松动方式

在患者颅骨稳定状态下，治疗师的颅侧大拇指置于下颔骨的内侧，同手的第二、三指则置于下颔骨的外侧。

主要透过拇指(在髁突内侧)施力，向下牵引后再将髁突向外侧滑动。给予其低速震荡或持续牵张的力量。

技术执行目标

增加内外侧关节活动度，且特别有益于增加对侧横向偏移动作

注意事项

主要是透过拇指施予力量，所以在患者身上的手指接触面要大、确保手部不会造成患者不必要的不适。

5.内侧/外侧滑动(口外)技术

松动方式

在颅骨稳定下，治疗师的大鱼际肌处抵住患者下颔骨的外侧，并朝内侧方向施力(如同对侧颞颚关节的外向力)。给予其低速震荡或持续牵张的力量。

技术执行目标

增加内外侧关节活动度、且特别有益于增加对侧横向偏移动作。

注意事项

主要透过掌根在口外施予力量，所以手部接触面要大，让患者感到舒适，透过治疗师在患者颅侧部位的手及其肩胸间部位提供稳定度。同样的，手部平贴能使患者更加舒适。

临床提示

若无法确保患者的状况，治疗师应该谨慎施加向下的牵引力，而使用掌根有助于向下牵引力的给予。使用松动术及徒手操作技巧时，治疗师应随时注意患者对治疗的即时和潜在反应，并相应地改变治疗方式。