临床决策支持工具可有效改善HFrEF患者MRA使用率

近日，第72届ACC 2023会议在美国召开，本次会议发布了BETTER CARE-HF研究（电子医疗工具加强指南推荐的心衰治疗应用：一项比较两种临床决策支持工具的实用、随机分组研究）结果，显示临床决策支持（Clinical Decision Support, CDS）工具可有效改善HFrEF患者MRA处方率。

研究背景

射血分数降低的心衰（HFrEF）指南指导的药物治疗（Guideline directed medical therapy, GDMT）的主要推荐药物为包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等在内的“新四联”疗法。但MRA在美国的使用率与RAS系统抑制剂、β受体阻滞剂相比更显著不足，约65%~75%有MRA适应证的患者未得到MRA处方。

电子病历系统（Electronic health record, EHR）工具具有低花费、易推广、可改善药物处方率的特点。EHR可改善GDMT药物处方率，但各EHR的设计和开发具有异质性，最佳EHR提醒方式仍未可知。警示讯号（Alert）及提示信息（Message）为可嵌入EHR内的两种不同类型临床决策支持工具。

图1 警示讯号（Alert） vs 提示信息（Message）

BETTER CARE-HF研究旨在比较两种自动化的、EHR嵌入式工具与常规护理在改善HFrEF患者MRA处方率中的有效性。

研究设计

BETTER CARE-HF为一项三臂、实效性、集群随机研究。研究纳入了年龄≥18岁、尚无MRA处方且无MRA禁忌证的HFrEF患者。患者按对其随访的心内科医生进行集群随机化（每组60人）。

图2 研究设计

警示讯号与提示信息的开发

采用迭代开发过程，包括最终用户的半结构化访谈、试点测试和改进；并遵循认知负荷理论、微差理论（Nudge Theory）和临床决策支持系统基本原则；嵌入EHR后自动发送，可实时显示临床数据。

图3 EHR系统内置入的警示讯号界面

图4 EHR系统内置入的提示信息界面

研究结果

基线资料

研究包括2211例患者（警示讯号组755例，提示信息组812例，常规治疗组644例），平均年龄72.2岁，平均LVEF 33%，男性（71.4%）和白色人种（68.9%）居多。

主要终点

新增MRA处方比例分别为：警示讯号组29.6%，提示信息组15.6%，对照组11.7%。警示讯号组MRA处方的比例是对照组的2.53倍[相对风险（RR） 2.53；95%置信区间（CI） 1.77~3.62，P<0.0001）]，并且与提示信息组相比，MRA处方的比例提高了（RR 1.67；95% CI 1.21~2.29，P=0.002）。每增加一例MRA处方需要发送的警示讯号数量为5.6次。

次要终点

新增β受体阻滞剂、ACEI、ARB或ARNI处方比例分别为：警示讯号组3.4%，提示信息组2.8%，对照组4.2%。三组间无显著差异。

研究结论

相较于提示信息和常规护理，一种自动化、患者特异性的、EHR嵌入式警示讯号可以提高MRA处方的比例。此研究结果突出了EHR嵌入式工具在提高HFrEF的GDMT治疗处方比例方面的潜力。

解读

BETTER CARE-HF为继PROMPT-HF后、ACC大会连续两年针对临床决策支持系统公布的RCT研究，可见在改善HFrEF患者的GDMT中，临床决策系统（CDS）的作用在不断获得重视。其原因首先在于美国已进行了多个质量改善（Quality Improvement，QI）项目，GDMT的使用虽已获得改善，但仍离理想状态存在较大差距，试图通过大型QI项目进一步提升已现疲态，利用如EHR嵌入式的CDS工具等数字医疗新技术成为新的突破口。

这一研究在PROMPT-HF基础上，创新性对比了两种不同的EHR嵌入式工具，即警示讯号与提示信息的作用效果，并指出了警示讯号在提高HFrEF的GDMT治疗处方比例方面的更高潜力，为此后开发类似工具指明了方向。

BETTER CARE-HF主要针对MRA的处方率进行改善。这一选择基于既往QI项目中ACEI/ARB/ARNI与β受体阻滞剂已达较高处方率，进一步改善相对更为困难。与美国处方率情况不同，我国的GDMT应用呈现高MRA处方率、低ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂的情形。既往分析认为，我国的MRA处方率可能与医生普遍将MRA认知为利尿剂而进行处方相关。从改善我国GDMT处方情况来看，ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂可能需要更多关注与提升。