左房间隔囊袋清除术预防心原性卒中安全有效！JACC子刊阜外医院闫朝武等研究

左房间隔囊袋（LASP）与卵圆孔未闭一样，均被认为是心原性卒中的重要病因。LASP患者发生隐源性卒中的风险比其他人群高两倍多。

卵圆孔未闭可以通过封堵进行根治，但LASP缺乏有效根治手段。

不过办法总比困难多，中国医学科学院阜外医院闫朝武发明了经导管LASP清除术对其进行根治。

近日JACC Cardiovasc Inter刊发的闫朝武等进行的研究显示，经导管LASP清除术不仅安全可行，而且能够有效地进行隐源性卒中二级预防^[1]。

结果显示，所有接受经导管LASP清除术的患者，手术顺利无并发症，并且复查证实手术均成功（图1）。

中位随访1.50（0.50, 3.00）年期间，LASP清除组患者无卒中复发，而单独抗血小板组有5例患者脑MRI证实存在新发缺血灶（log-rank P=0.018）。

注：A：术前MSCT检查提示LASP（红色箭头所指），清除术后，MSCT复查证实“囊袋”被封堵器伞盘夹闭，随访3年无脑卒中复发；B：两组患者随访结果。LASP：左房间隔囊袋。

图1 经导管LASP清除术患者随访结果

这项研究于2020~2023年共纳入60例隐源性卒中合并LASP的患者，平均年龄为（43.97±6.40）岁，58.33%为男性。

研究者按1:1将患者随机分为LASP清除组（+抗血小板）和单独抗血小板组，两组患者基线数据差异无统计学意义。同时每3~6个月复查脑MRI，主要终点为脑卒中复发。

经导管LASP清除术通过股静脉途径，穿刺心脏房间隔近囊袋部位，植入合适的“腰小盘大”封堵器，利用双伞盘向心夹持力，像“三明治”一样覆盖挤压LASP，达到消除血栓潜在病灶的目的（图2）。

注：穿刺心脏房间隔近LASP部位（左图），植入“腰小盘大”封堵器，利用双伞盘向心夹持力，覆盖挤压以清除LASP（右图）。LASP：左房间隔囊袋。

图2 经导管LASP清除术示意图

脑卒中是全球第二大死因，其中近四分之一的患者血栓来源不明。据推测，这些患者的血栓大部分可能来自心脏。

而LASP累及人群近三分之一，是心原性卒中的重要病因之一。经导管LASP清除术不仅为该疾病提供了一种根治方法，也间接证实了这些患者的血栓起源灶。

LASP于2010年被首次描述，近年来临床上对其危害越来越关注^[2]。

心脏房间隔的形成是原发隔和继发隔重叠并融合的结果，过程非常复杂，部分房间隔可能无法完全重叠融合，从而产生各种房间隔发育异常：当原发隔和继发隔未完全融合伴随房间交通时，形成卵圆孔未闭；当原发隔和继发隔未完全融合但不伴房间交通时，就形成左房或右房间隔囊袋（图3）^[3]。

图3 心脏原发隔和继发隔重叠融合出现障碍所形成的各种房间隔发育异常

病理解剖学上，LASP形成一个仅与左房相通类似袋鼠“育儿袋”样结构：其顶点朝下而开口朝左上方，更重要的是周围组织缺乏收缩舒张功能。

LASP的特征使得容易导致血液淤滞形成原位血栓（图4、5），而且LASP本身还可能触发心房颤动，进一步增加血栓形成风险。

注：上图：LASP内无血栓（黄色箭头所指）；下图：LASP内原位血栓形成（红色箭头所指）。

图4 经食道超声心动图检查

注：左图：LASP伴原位血栓形成（箭头所指）；右图：外科术中证实LASP原位血栓（箭头所指）。

图5 经食道超声心动图检查与外科术中探查

虽然大多数LASP原位血栓患者合并其他易感因素，但孤立LASP发生隐源性卒中也不断被报道。这也提示，LASP本身可能就是血栓形成的易感因素，是隐源性卒中的潜在血栓来源。

此外，值得注意的是，LASP也是冠状动脉或外周动脉栓塞的“罪魁祸首”之一，这一点和卵圆孔未闭的危害颇为相似^[4]。

对于LASP的治疗，一直以来颇有争议，尤其是优选抗凝还是抗血小板治疗。但是即使采用抗凝治疗，部分患者仍无法阻止LASP原位血栓形成，难以有效预防卒中复发。

通过手术去除LASP可以解决血栓来源，但LASP的特殊部位和结构给手术带来很大挑战。而经导管LASP清除术为患者开启了一扇新的窗口。

闫教授表示，下一步将探究高危LASP患者的筛查，并设计大样本、多中心、随机对照研究以进一步验证经导管LASP清除术的临床价值。

来源：

[1]Yan C, Li H. Transcatheter Elimination of Left Atrial Septal Pouch for Secondary Stroke Prevention. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Oct 16.

[2] 栗政伟, 胡海波. 房间隔囊袋的研究现状及发展[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(10):1036-1040. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.10.015

[3] Krishnan SC, Salazar M. Septal pouch in the left atrium: a new anatomical entity with potential for embolic complications. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:98-104.

[4] Hołda MK, Koziej M. Left-Sided Atrial Septal Pouch as a Risk Factor of Cryptogenic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cerebrovasc Dis. 2018; 46:223-229.