Diabetologia:成人1型糖尿病和难治性低血糖的特征

背景：严重低血糖(SH)定义为循环葡萄糖降至过低水平以至于无法维持正常认知功能且无法自我治疗的事件。SH仍然是胰岛素治疗胰岛素缺乏性糖尿病的一个令人担忧的并发症。最近的研究报道，12%的1型糖尿病患者在7-8个月的随访期内经历了一次或多次SH发作，超过4%的人因此入院，美国1型糖尿病交换注册中心的最新数据显示，5-10%的人报告了SH相关的昏迷或癫痫发作。SH的患病率随着糖尿病持续时间的增加而增加并随着对低血糖的认识受损而增加(IAH) 。IAH是一种由于对血糖下降的症状和神经内分泌反应延迟和减弱而导致人们经常不能识别低血糖的状态。IAH使1型糖尿病患SH的风险增加6倍。IAH和复发性低血糖综合征被称为“问题性低血糖”。它损害生活质量，糖尿病可能导致驾驶特权的丧失，给社会、工作和家庭生活带来负担，并增加急诊就诊的风险和医疗费用。

胰岛素剂量调整方面的结构化教育以及葡萄糖监测和胰岛素给药方面的技术进步已经在临床试验中带来了SH的大幅降低，从而创造了一种循证治疗途径。然而，在CGM可用之前，人群水平的SH率改善可能一直在上升，但仍然过高。SH的分布一直非常不均衡，尽管优化了教育和技术利用，一些1型糖尿病患者仍继续经历SH。这些个体不成比例地增加了低血糖的总体发生率，仍然分类不良，经常被排除在临床试验之外，并且代表了糖尿病临床护理中未满足的主要需求。

对有问题的低血糖症背后的心理学有了更好的理解。在一个大型的未经选择的1型糖尿病人群队列中，那些SH高危人群被划分为不同的个人风险关注水平。具有高SH风险和低低血糖恐惧的组(占总数的8%和经历SH者的三分之一)可能降低了避免低血糖的能力，因为他们没有优先考虑低血糖。与意识健全的同龄人相比，IAH患者在临床检查后表现出行为改变的可能性降低。对IAH患者的定性研究已经发现了与他们的低血糖体验相关的无益想法或“思维陷阱”。使用对低血糖认知的态度问卷(A2A)，这些思维陷阱被分成几类:“无症状低血糖正常化”低血糖问题降至最低；和“优先避免高血糖症”。

心理学原理贯穿于许多最成功地降低SH发生率的结构化教育计划中，尽管没有一个计划消除了这个问题，也没有一个计划在其他干预后测试了它们对持续SH患者的SH和IAH的影响。针对1型糖尿病患者和尽管进行了优化控制但仍持续存在低血糖问题的患者的低血糖意识恢复计划(HARPdoc)是一项为期6周的新型心理教育计划，专门针对已完成其他被证明可降低SH的胰岛素自我管理结构化教育并可获得技术支持的患者，解决与IAH持续存在相关的思维陷阱。HARPdoc的临床和成本效益目前正在一个国际性、多中心、务实、平行臂的RCT与血糖认知培训(BGAT)进行比较。招募的这批人让我们有机会更详细地研究IAH，加深我们对其心理的理解。

目的：对一些1型糖尿病患者来说，难治性低血糖仍然使胰岛素治疗复杂化。这项研究描述了HARPdoc试验参与者的基线情绪、认知和行为特征，该试验评估了一种治疗难治性低血糖的新干预措施。

方法:我们记录了99例成人1型糖尿病和有问题的低血糖的横断面基线描述，尽管在灵活的胰岛素治疗方面进行了结构化教育。包括以下测量:低血糖恐惧调查ⅱ(HFSⅱ)；对低血糖认知问卷的态度(A2A)；医院焦虑和抑郁指数；和糖尿病的问题领域。k-均值聚类分析应用于HFS-II和A2A因素。将数据与没有问题性低血糖的同龄组进行比较，年龄、性别和糖尿病持续时间倾向匹配(n = 81)。

结果：HARPdoc队列有长期糖尿病(平均±35.8±15.4岁)，平均SD Gold评分为5.3±1.2，中位数(IQR)为5.0(2.0–12.0)，在前一年有严重低血糖发作。大多数人接受了技术治疗，49.5%的人焦虑筛查呈阳性(35.0%的人患有抑郁症，31.3%的人患有高度糖尿病)。该队列分为两组:在一组(n = 68)，人们认可A2A认知障碍，避免低血糖，对HFS-II因素恐惧较低；在另一组(n = 29)，A2A因子得分低，HFS-II得分高。对照组的焦虑和抑郁得分明显较低。

图1 使用技术的参与者的百分比，包括提供和停止使用的历史。在97名参与者中，分别有76.3%、62.9%和27.8%获得了CSII、CGM或Flash55.7%、44.8%和28.9%的人尝试过每种技术，32.0%、19.8%和12.4%的人目前正在使用每种技术。黑色条形图，提供；灰色条形图，过去的用法；白色条形图，当前用法

表1完整HARPdoc队列的规模测量

图2具有两个聚类的HARPdoc群组的k均值聚类分析。黑杠，正面代言因素(得分较高)；灰条，负面背书(低分)。(a)高障碍/低恐惧群组的因子认可分数(n = 68)。(b)低障碍/高恐惧群组的因素认可分数(n = 29)。AHN、哈普和HCM代表A2A的因素；r、RH、SS和W代表HFS的因子。AHN，无症状低血糖正常化；HAP，高血糖避免优先；HCM，低血糖问题降至最低；

表2按群组分列的主要特征

结论：HARPdoc方案成功招募了难治性低血糖患者。参与者有高度的焦虑和抑郁。大多数队列支持关于低血糖的无益健康信念，对低血糖的恐惧较低，这种组合可能导致有问题的低血糖的持续存在，并可能成为辅助心理治疗的目标。

原文出处： Jacob P,  Potts L,  Maclean RH,et al.Characteristics of adults with type 1 diabetes and treatment-resistant problematic hypoglycaemia: a baseline analysis from the HARPdoc RCT. Diabetologia 2022 Mar 24