围术期预警：糖尿病患者的肌少症你关注过吗？

糖尿病患者是麻醉医生在围术期重点关注的一类人群，除了血糖的波动，还有其他一些需要关注的问题：比如『肌少症』，也可以称为肌肉萎缩。

关于围术期糖尿病患者的管理或者围术期肌少症的管理已经发布了很多指南，今年6月份《British Journal of Anaesthesia》上发表的一篇围术期糖尿病患者肌少症管理的综述，把糖尿病患者肌少症的围术期管理提升到了新的高度，也引起了麻醉医生的关注。

一、概述

糖尿病患者肌少症患病率高达18%，肌肉减少症（肌少症或肌萎缩）一般被定义为随着年龄的增长，肌肉质量和功能的下降，缺少运动、营养不良和其他各种与衰老无关的疾病可能会加速肌少症的出现。

肌少症的临床表现并不只有体型消瘦，久坐不动的生活方式、衰老加速、营养摄入不足、胰岛素抵抗和慢性低水平炎症等因素共同作用，也可导致糖尿病肌少症患者体型肥胖。

肌少症可与2型糖尿病(T2DM)相互影响：T2DM所引起的氧化损伤、胰岛素抵抗、晚期糖基化终末产物(AGEs)沉积和促炎症状态导致肌少症的发生，骨骼肌是葡萄糖摄取的主要组织之一，肌少症最终导致葡萄糖利用减少，T2DM进展加速。

年龄、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、内脏脂肪百分比、糖尿病大血管和微血管病变、糖尿病足、疾病持续时间和hs-CRP水平已被明确为糖尿病肌少症的危险因素。

糖尿病患者合并肌少症与糖尿病足截肢患者的死亡率均显著升高，越来越多的证据表明，肌少症和糖尿病并发症之间存在双向关系，一种问题的存在会增加另一种问题的风险。血脂异常和甲状腺功能减退在糖尿病肌少症患者中也较为常见，因此糖尿病合并肌少症的围手术期风险要大于二者各自的风险。

二、临床诊断标准

糖尿病合并肌少症患者围术期风险较高，麻醉医生需要格外重视，术前评估糖尿病患者是否合并肌少症也很有必要，下面介绍一下肌少症诊断标准。

• 欧洲老年肌少症工作组(EWGSOP2)近期提出的一种诊断标准：将CT或MRI作为检查的一部分，相关参数可用于评估肌肉数量和质量。

EWSGSOP2肌少症诊断标准

• 应用床旁超声(POCUS)评估不同肌肉群的肌肉厚度、横截面积、体积、回声强度和摆动角有助于评估肌少症。

• 白细胞介素-6 (IL-6)、高敏感C反应蛋白(hsCRP)、肌酐与胱抑素C比值降低是一些有前景的检测生物标志物，但尚须进一步研究。

三、围术期治疗措施

术前筛选出糖尿病合并肌少症后，需要通过多学科治疗指导患者达到最佳状态完成手术。肌少症虽然不能完全逆转，但有证据表明康复前的训练（力量训练）是有益的。

01 血糖管理

在这种情况下，最重要的是避免低血糖和症状性高血糖，而不是严格的血糖控制。胰岛素等多种降糖药对肌少症的影响尚存在争议，一些非药物治疗包括：优化蛋白质和卡路里摄入，有氧运动和阻力训练都是有用的干预措施。

02 营养摄入

补充维生素D和支链氨基酸，地中海饮食，增加水果和蔬菜摄入，咖啡因摄入，睾酮凝胶，选择性雄激素受体调节剂，激活素型IIB受体拮抗剂等都是老年患者肌少症的潜在治疗方案。

目前肌少症患者围术期管理被广泛关注，糖尿病患者合并肌少症的麻醉管理是否有所不同，糖尿病患者术前肌少症评估工具和诊断标准，糖尿病患者肌少症治疗是否能改善围手术期预后，术前药物和非药物干预是否可有效逆转此类患者的症状，都是有待进一步研究的新领域。

作为读者的你，或许觉得全文对临床实践的指导意义并不大，但是有那么多问题需进一步探讨，你还没有get到一个idea吗？

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