Lancet：他汀+抗炎未来是动脉粥样硬化的标配！抗炎可以消除残余炎症风险

在已患有动脉粥样硬化性疾病或处于高风险、且正在接受他汀类药物治疗的患者中，辅助降脂和抗炎治疗可显著降低心血管事件发生率。然而，在已接受他汀类药物治疗的患者中，是否应该进行第2种降脂药物或是另外的抗炎药物治疗，目前仍然不确定和存在争议。

2023年美国心脏病学会年会（ACC）暨世界心脏病学大会（WCC）会议期间公布了由美国哈佛医学院布列根和妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）牵头的研究，在接受他汀类药物治疗的患者中，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相比，超敏C反应蛋白（hsCRP）更能预测未来心血管事件和死亡风险。或者说，预防心梗、卒中等心血管事件时，仅仅降低胆固醇是不够的！联合强化降脂和抗炎治疗，消除残余炎症风险，很可能成为未来动脉粥样硬化性疾病的标准治疗，该研究同步发表于《柳叶刀》上。

该研究共纳入31245例患者，分别来自PROMINENT研究（n=9988）、REDUCE-IT研究（n=8179）和STRENGTH研究（n=13078）。在3项试验中，观察到基线hsCRP（2.1 mg/L~2.3 mg/L）和LDL-C范围（75 mg/dL~78 mg/dL），以及这两个生物标志物与后续心血管事件发生风险的关系几乎相同。

在校正了年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟状况、血压、既往心血管疾病史和随机治疗组分配等多个因素后，残余炎症风险与主要不良心血管事件、心血管死亡、全因死亡风险显著相关。与基线hsCRP水平最低的1/4患者相比，基线hsCRP水平最高的1/4患者的主要不良心血管事件、心血管死亡、全因死亡风险分别增加31%（校正HR为1.31；95% CI，1.20~1.43；P<0.0001）、168%（校正HR为2.68；95% CI，2.22~3.23；P<0.0001）、142%（校正HR为2.42；95% CI，2.12~2.77；P<0.0001）。

相比之下，残余胆固醇风险与主要不良心血管事件没有显著关联（最高LDL-C四分位数 vs. 最低LDL-C四分位数，校正HR为1.07；95% CI，0.98~1.17；P=0.11），与心血管死亡（校正HR为1.27；95% CI，1.07~1.50；P=0.0086）和全因死亡（校正HR为1.16；95% CI，1.03~1.32；P=0.025）的关联也较弱。

总的来说，在接受当代他汀类药物治疗的患者中，与通过 LDL-C 评估的胆固醇相比，通过hsCRP 评估的炎症是未来心血管事件和死亡风险的更强预测因子。 这些数据对选择他汀类药物治疗以外的辅助治疗具有重要意义，并表明可能需要联合使用积极的降脂和抑制炎症的疗法来进一步降低动脉粥样硬化的风险。

事实上，一些随机试验表明，在LDL-C没有任何降低的情况下，使用卡那奴单抗（canakinumab）或秋水仙碱（colchicine）进行靶向抗炎治疗，可以显著降低接受他汀类药物治疗患者的心血管事件发生率。

目前最适用的血管保护抗炎药是秋水仙碱，其益处至少与降脂药物相当，部分归因于人们很少认识到残余炎症风险在已接受他汀类药物治疗、且患有动脉粥样硬化性疾病患者中的作用。而研究结果验证了联合强化降脂和抗炎治疗将进一步降低动脉粥样硬化风险。

在关于动脉粥样硬化性疾病治疗方面，除了卡那奴单抗或秋水仙碱之外，还有很多药物正在积极研究中，包括NLRP3拮抗剂和白介素-6抑制剂、SGLT2i和GLP-1类似物、贝培多酸可以同时降低胆固醇和hsCRP。详细见：NEJM：他汀不耐受人群使用贝培多酸对心血管获益的作用

“毫无疑问，低密度脂蛋白胆固醇越低越好，我们需要尽可能积极地降低胆固醇。但如果心脏病专家想要消除心血管疾病，他们显然也必须针对炎症，”Ridker 说。

几项临床试验已发现炎症抑制可降低心血管风险，但在日常实践中抗炎治疗的使用受到限制。 秋水仙碱尤其如此，这是一种廉价的抗炎疗法，在两项主要随机试验中可降低心血管事件发生率，其益处至少与更昂贵的降胆固醇药物的益处一样大。 Ridker 指出，除了他汀类药物治疗和生活方式改变之外，还必须权衡抗炎药的潜在益处，以降低心血管风险。

“除了他汀类药物和抗炎药的考虑外，医生不应该忽视饮食、锻炼和戒烟，所有这些都可以降低血管炎症并挽救生命，”Ridker 说。

原始出处：

Ridker, P.M., et al. (2023) Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among patients receiving statin therapy: a collaborative analysis of three randomised trials. The Lancet. doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00215-5.

https://www.eurekalert.org/news-releases/981794