病例分享：这样的磨玻璃影虽淡却该手术了，用这种办法让它现出真面目！

前言：我们反复在讲，检查发现的肺磨玻璃结节，风险看密度，密度淡的可随访，密度偏高的风险相对大些，若是实性密度又有恶性征象那是等不起的。但临床经常让人困惑的，或让结友无所适从的是明明有的医院检查说密度还低像炎症，有的医院说持续存在像肺癌，有让随访，也有让消融。如何更为深入解读与把握磨玻璃结节的风险，有种检查办法能提供更多信息，让结节现出真实面目，但不是增强CT或PET-CT检查。

病史信息：

结友查出肺结节随访已经2年多了，又有支气管扩张伴感染，会不会是感染性的呢？我们如何来辨别？

影像展示与分析：

非薄层平扫：

非薄层只有这个层面比较明显，是右肺尖的淡磨玻璃影，感觉密度较低，但靠后侧部分密度稍高。

薄层图像：

病灶出现，淡而边缘显糊的磨玻璃结节。

有细条状密度偏高的成分走行于病灶一侧，而且这侧有点凹向后方。

感觉有点像半月形。

表面不平显毛糙，灶内密度欠均匀。

形态不规则。

病灶密度稍不纯，但说不上实性成分。

似乎有微小血管进入。

有的边缘是显得模糊的。

边缘部位的样子。

靶重建图像：

病灶明显是磨玻璃密度，轮廓与边界清，有毛刺片，有胸膜牵拉，分叶也明显。

分叶、胸膜牵拉，靠内侧的边较清，靠外侧的略糊。

微血管走行变化，弯向病灶侧。

上图显示典型的蝴蝶状，分叶明显，感觉有收缩力，灶内有偏实性成分。毛刺明显，灶内血管走行。

上图有点像中国地图，灶内有小空泡征，蓝色箭头示“月牙铲征”明显，余边缘也是分叶明显的。但整体轮廓与瘤肺边界却很清。

灶内有细条状偏高密度成分穿行，边缘毛糙。

影像初判断：

右上此灶是非常典型的恶性磨玻璃结节的影像表现。月牙铲征、分叶征、血管弯征及血管穿行、毛刺征、瘤肺边界清与轮廓清楚、灶内密度欠均匀、灶内小空泡征等均有。当然上图中的偏实性成分在纵隔窗上仍不显示，严格来讲，仍是纯磨玻璃结节。很大概率是浸润性腺癌，因为虽然实性成分感觉不多，但它有收缩力、有纠集感，当然仍是微浸润性腺癌也不是不可能。此灶该手术了，继续随访有一定风险，而且位置不错，能局部切除。

其他情况：

右上叶主病灶外还有一小磨玻璃结节，密度较淡，但轮廓也是清的，应该也考虑是肿瘤范畴的，风险当然不高。如果主病灶能观察，此灶是不用处理的。而若主病灶要切除，则此灶可能情况下也可同期顺带切除。但如果因为两处均在上叶，做肺叶切除是不划算的。

左下叶背段也有所异常，在近斜裂处有像混合磨玻璃密度的小结节，伴有叶间裂的轻微牵拉。

似乎也见磨玻璃成分，但主要是它的实性成分贴着叶裂，这点与肿瘤不是特别符合，但却也是真不能除外恶性的。

两下肺有支气管扩张伴周围少许感染。

临床决策：

1、患者右上两处考虑恶性，主病灶很可能是浸润性腺癌贴壁为主型，至少微浸润性腺癌，它伴有血管征与灶内偏实性成分，随访有一定风险；次病灶考虑原位癌或不典型增生，主病灶要干预，所以次病灶在损失肺功能不多，切除范围增加不大的情况下可考虑一并带进去，但若真没有带入，则也不强求。因为多发的以后仍可能再检出，而这种密度的随访没有风险。

2、左下病灶考虑恶性的可能性稍大于良性。但目前由于右侧更典型，要先处理右侧。住院期间可试适当抗炎治疗，并于4-6个月后复查左侧病灶的CT靶扫描再来查看细节信息。如果有吸收好转，倾向良性则继续随访；如果符合恶性，则视情况考虑随访或择期局部切除。

3、患者两下肺有支气管扩张伴局部少许炎症，又考虑基本上两侧病变，从对术后日常生活影响更小，维护肺功能更好，以及主病灶仍是磨玻璃密度（实性成分必不到25%）来讲，建议右上楔形切除，淋巴结可采样或不采。

最后结果：

经过与患方的充分沟通，并权衡利弊，同意我们的意见。杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜微创手术。

主病灶剖面观

次病灶剖面观

病理结果：主病灶浸润性腺癌，贴壁型40%、腺泡型60%。次病灶原位癌。

淋巴结采样阴性。

感悟：

其实今天分享的这个病例主病灶从非薄层来看，真不能一下子断定它是浸润性腺癌，而且是否恶性如果没有随访过的话都不一定，密度确实较低。即便在薄层上显示的影像信息也远没有后来靶重建中所展示的那么典型。所以对于这类病灶，靶扫描重建是影像细节分析非常有力的武器！而增强CT或PET-CT对这种密度的结节却无能为力。